Kas ir veselības apdrošināšanas konsultants?
Īsā atbilde
Veselības apdrošināšanas konsultants ir speciālists, kurš palīdz privātpersonai vai uzņēmumam izvēlēties un izmantot veselības apdrošināšanas polisi, kā arī saprast, kur beidzas valsts apmaksātā veselības aprūpe un kur sākas privātais segums. Viņš nav ārsts un nesniedz medicīniskus atzinumus.
Latvijā veselības aprūpes finansēšanā ir divi lieli slāņi. Pirmais ir valsts apmaksātā veselības aprūpe, ko organizē Nacionālais veselības dienests: ģimenes ārsta pakalpojumi, noteikti speciālistu izmeklējumi ar nosūtījumu, neatliekamā palīdzība, kompensējamās zāles. Otrais ir brīvprātīgā veselības apdrošināšana, ko piedāvā apdrošināšanas sabiedrības un ko visbiežāk apmaksā darba devējs kā daļu no atlīdzības paketes. Konsultanta darbs ir savienot abus slāņus tā, lai klients zinātu, par ko nav jāmaksā, ko sedz polise un kas jāapmaksā pašam.
Praksē konsultants salīdzina piedāvājumus pēc tiem pašiem kritērijiem, kurus klienti paši visbiežāk atstāj bez ievērības: kopējais atlīdzības limits gadā, apakšlimiti atsevišķām pakalpojumu grupām (ambulatorā ārstēšana, zobārstniecība, medikamenti, sports, rehabilitācija), pašriska apmērs, gaidīšanas periods pēc polises sākuma, izņēmumi un jau esošu slimību segums, kā arī sadarbības iestāžu tīkls. Uzņēmuma klientam papildus jāizvērtē, kā polise darbojas darbinieku maiņas gadījumā un kādas ir darba devēja nodokļu sekas, jo darba devēja apmaksātai polisei normatīvie akti paredz atsevišķu režīmu ar nosacījumiem un maksimālo apmēru gadā. Šo apmēru un nosacījumus publicē Valsts ieņēmumu dienests.
Polises izmantošana ikdienā ir atsevišķa prasme. Pirms vizītes ir vērts pārbaudīt, vai ārstniecības iestāde ir apdrošinātāja sadarbības partneris, jo tad norēķins parasti notiek uzreiz un nav jāgaida naudas atmaksa. Ja iestāde nav partneris, jāsaglabā rēķins, maksājumu apliecinošs dokuments un ārsta izziņa un noteiktajā termiņā jāiesniedz atlīdzības pieteikums. Vienlaikus jāatceras, ka valsts apmaksātie pakalpojumi ir pieejami ar ģimenes ārsta nosūtījumu un ka daļu izmeklējumu ir lētāk kārtot šajā ceļā, samierinoties ar garāku gaidīšanas laiku. Polise sedz maksas pakalpojumu, bet nosūtījumu neaizstāj.
Tiesiski konsultants visbiežāk darbojas kā apdrošināšanas izplatītājs. Aģents pārstāv apdrošinātāju, brokeris rīkojas klienta interesēs, un abos gadījumos personai jābūt iekļautai Latvijas Bankas uzturētajā reģistrā un jāatbilst prasībām par zināšanām un reputāciju. Klientam ir tiesības uzzināt, kā konsultants saņem atlīdzību, un pirms līguma noslēgšanas saņemt standartizētu informāciju par produktu. Ja rodas strīds par atlīdzības izmaksu, vispirms sūdzība iesniedzama apdrošinātājam, pēc tam pieejami ārpustiesas strīdu risināšanas mehānismi un tiesa.
Konsultantu bieži jauc ar citiem palīgiem. Pacientu organizācijas un ārstniecības iestāžu sociālie darbinieki skaidro pacienta tiesības, bet nepārdod polises. Nacionālā veselības dienesta klientu apkalpošanas speciālists atbild par valsts apmaksātajiem pakalpojumiem, rindām un Eiropas veselības apdrošināšanas karti, kas ceļojumos Eiropas Savienībā dod tiesības uz nepieciešamo palīdzību ar tādiem pašiem nosacījumiem kā vietējiem iedzīvotājiem. Savukārt ceļojumu apdrošināšana ir atsevišķs produkts, kas nesedz plānveida ārstēšanu mājās.
Kad konsultanta palīdzība ir noderīga
Visbiežāk konsultants noder brīdī, kad uzņēmums pirmo reizi iepērk polises darbiniekiem, kad mainās apdrošinātājs un jāsaprot, kas notiek ar iesāktu ārstēšanu, vai kad atlīdzība ir atteikta un jāizprot atteikuma pamatojums.
Individuālam klientam vērtīgākais ieguvums parasti ir nevis lētākā polise, bet gan skaidrs saraksts ar izņēmumiem, jo tieši tie visbiežāk rada vilšanos.
Ko konsultants nedrīkst darīt
Konsultants nedrīkst apsolīt konkrētu atlīdzību, jo lēmumu pieņem apdrošinātājs pēc polises noteikumiem, un nedrīkst ieteikt ārstēšanas metodes vai zāles. Ja jautājums skar diagnozi, ārstēšanu vai darbspēju, jāvēršas pie ārstniecības personas, bet juridiski sarežģītos strīdos pie jurista.
Konsultants arī nedrīkst aizpildīt veselības stāvokļa anketu klienta vietā vai ieteikt tajā kaut ko noklusēt. Nepilnīgas vai nepatiesas ziņas ir viens no biežākajiem iemesliem, kāpēc apdrošinātājs vēlāk atsaka atlīdzību vai atkāpjas no līguma.
Kā sagatavoties sarunai
Pirms tikšanās ir vērts uzrakstīt, kas pēdējā gadā tiešām ticis izmantots: zobārsts, acu ārsts, fizioterapija, medikamenti, plānveida operācijas, psihoterapija. Polisi izvēlas pēc reālā patēriņa, nevis pēc garākā pakalpojumu saraksta prezentācijā.
Otrs jautājums ir par izņēmumiem un nogaidīšanas periodiem, un tos labāk izlasīt pašiem līguma noteikumos. Ja pakalpojums polisē nav minēts, tas nav segts, un šī loģika atšķiras no valsts apmaksātās aprūpes, kur pakalpojumu klāstu nosaka normatīvie akti.