Ko dara iepriekšējas sertifikācijas medmāsa?

Iepriekšēja sertifikācija ietver administratīvu procesu, kurā veselības aprūpes sniedzējs, parasti apdrošināšanas sabiedrībai pacienta vārdā, iesniedz ārstēšanas plānu pirms ārstēšanas uzsākšanas, lai nodrošinātu, ka apdrošināšanas sabiedrība sedz iesniegto plānu. Šo administratīvo procesu bieži veic pieredzējušas medmāsas – parasti reģistrētas medmāsas, bet dažreiz šim amatam tiek nolīgtas arī licencētas praktiskās māsas. Iepriekšējas sertifikācijas medmāsa veiks vairākus dažādus uzdevumus, lai pabeigtu šo procesu. Šādi uzdevumi ir pacientu uzņemšanas un izrakstīšanas apstrāde, pacientu reģistrācija, apdrošināšanas pārbaude, visu dokumentu pieejamības un kārtības nodrošināšana, ārstēšanas plānu iesniegšana apdrošināšanas sabiedrībām un apelācijas procesa izskatīšana, ja aprūpe tiek atteikta. Pienākumos ietilpst arī nepieciešamības gadījumā paziņot par izmaiņām apdrošināšanas programmās un līgumos.

Apdrošināšanas kompānijas bieži pieprasa, lai noteiktas ārstēšanas metodes un medikamenti būtu iepriekš jāsertificē pirms ievadīšanas vai izsniegšanas pacientam. Medicīnas pakalpojumu sniedzēji ir atbildīgi par to, lai zinātu, kurām procedūrām un medikamentiem ir nepieciešama iepriekšēja sertifikācija, un par atļaujas saņemšanu pirms ārstēšanas uzsākšanas. Tāpēc medmāsas, kas strādā pirmssertifikācijas jomā, lielāko daļu laika pavada, kārtojot dokumentus, pētot informāciju tiešsaistē un drukātā veidā, veicot nepieciešamās informācijas ievadi un sazinoties ar veselības aprūpes speciālistiem, apdrošināšanas kompānijām un pacientiem. Iepriekšējas sertifikācijas māsa var arī veikt mēneša beigu saskaņošanu starp sava pacienta un apdrošināšanas kompānijām.

Iepriekšējas sertifikācijas māsa apkopos visus nepieciešamos medicīniskos datus no pacientiem, kuri apmeklē medicīnas speciālistus, un atbilstošu informāciju no pacienta par apdrošināšanas segumu. Pēc tam viņš vai viņa piešķirs procedūru kodus visiem ieteiktajiem ārstēšanas plāniem. Izmantojot pašreizējās procesuālās tehnoloģijas (CPT) un Starptautiskās slimību klasifikācijas 9. grāmatas (ICD-9) kodus, pirmssertifikācijas medmāsa dokumentēs visas diagnostikas procedūras un nodrošinās precizitāti pirms iesniegšanas apdrošināšanas sabiedrībām. Pēc tam viņš noteiks, kādi iepriekšējie sertifikāti ir nepieciešami, aizpildīs un apstrādās nepieciešamos pirmssertifikācijas dokumentus un iesniegs to apstiprināšanai apdrošināšanas sabiedrībā. Pēc apstiprināšanas viņš vai viņa informēs ārstējošos medicīnas speciālistus un pacientu.

Gadījumā, ja ārstēšanas plāni tiek noraidīti, iepriekšējas sertifikācijas medmāsa parasti uzsāk apelācijas procesu un pārvaldīs šo procesu līdz tā pabeigšanai. Koordinācija ar medicīnisko ierakstu personālu bieži ir galvenā darbā, lai nodrošinātu, ka pacientu medicīniskie ieraksti ir atjaunināti un atspoguļo iepriekšējas sertifikācijas procesa rezultātus. Turklāt lomai var būt nepieciešams piemērot apdrošināšanas sabiedrību izdotos maksājumus pareizajiem pacientu kontiem. Citas cerības ietver lietu slodzes prioritāšu noteikšanu, steidzamu gadījumu atpazīšanu un lietu ātru un efektīvu apstrādi, vienlaikus ievērojot veselības aprūpes sniedzēju atbilstošus protokolus.