Kā nosaka, kurus veselības pakalpojumus apmaksā valsts?

Sistēmai ir divi atsevišķi jautājumi, kurus pacienti bieži sajauc. Pirmais ir, vai pakalpojums vai zāles vispār ir iekļautas valsts apmaksātajā grozā. Otrais ir, vai konkrētajā ārstniecības iestādē šim pakalpojumam ir pieejams līgums ar Nacionālo veselības dienestu un vai šajā gadā tam pietiek finansējuma. Pakalpojums var būt iekļauts sarakstā, bet konkrētā klīnika to sniedz tikai par maksu, jo tai nav attiecīgā līguma vai kvotas, un tas pacientam izskatās kā atteikums, lai gan iemesls ir cits.

Jaunas tehnoloģijas vai zāles ceļš sistēmā ir garš un formalizēts. Vispirms zālēm jābūt reģistrētām, un reģistrāciju Latvijā pārrauga Zāļu valsts aģentūra, bet lielai daļai mūsdienu zāļu tā notiek centralizēti Eiropas Zāļu aģentūrā. Pēc tam seko atsevišķa iekļaušana kompensējamo zāļu sarakstā, kurā vērtē ne tikai klīnisko ieguvumu, bet arī izmaksu efektivitāti un ietekmi uz budžetu. Reģistrācija tātad nenozīmē kompensāciju, un tieši šis ir biežākais pārpratums sarunās par jaunām terapijām.

Kompensējamo zāļu sarakstam ir vairākas daļas, un kompensācijas apmērs atšķiras atkarībā no diagnozes un zāļu grupas: daļai diagnožu valsts sedz visu, citām daļu, un pacients piemaksā starpību. Saraksta pašreizējo saturu, kompensācijas apmērus un references cenas publicē Nacionālais veselības dienests, un tieši tur tas jāpārbauda, jo saraksts tiek regulāri atjaunots. Ārsts izrakstīs receptes atbilstoši sarakstam, bet aptiekā pacientam ir tiesības prasīt lētāko references grupas medikamentu.

Pakalpojumu pusē loģika ir līdzīga. Ministru kabineta noteikumos ir aprakstīts, kādus pakalpojumus valsts apmaksā, ar kādiem nosacījumiem un kādā kārtībā, tostarp prasība par ģimenes ārsta vai speciālista nosūtījumu. Ir situācijas, kurās nosūtījums nav vajadzīgs, un tās ir uzskaitītas atsevišķi. Neatliekamā palīdzība tiek sniegta neatkarīgi no tā, vai cilvēkam ir nosūtījums un vai viņš ir reģistrējies pie ģimenes ārsta.

Ja pacientam vajadzīga terapija, kas sarakstā nav, pastāv individuālas kompensācijas mehānisms retiem un smagiem gadījumiem, kur lēmumu pieņem pēc atsevišķas izvērtēšanas un ārstējošā ārsta pamatojuma. Šis ceļš prasa dokumentus un laiku, un rezultāts nav garantēts. Otrs iespējamais ceļš ir plānveida ārstēšanās citā Eiropas Savienības dalībvalstī, kas noteiktos gadījumos tiek apmaksāta pēc iepriekšējas atļaujas saņemšanas; arī šo kārtību administrē Nacionālais veselības dienests, un atļauja jāsaņem pirms, nevis pēc ārstēšanās.

Biežākā pacienta kļūda ir maksāt par pakalpojumu klusējot, nepajautājot, vai to pašu var saņemt valsts apmaksāts, un vēlāk mēģināt naudu atgūt. Pēcāk atmaksa parasti nav iespējama, jo valsts apmaksātais pakalpojums tiek uzskaitīts tā sniegšanas brīdī. Tāpēc jautājums „vai šis izmeklējums ir pieejams ar valsts apmaksu un cik ilgi jāgaida“ jāuzdod pirms, nevis pēc samaksas.