Androgēni un akne: kā hormoni veido pūtītes

Androgēnu ražošana sākas ievērojami agrāk, nekā parādās pirmās pūtītes. Ap septīto līdz devīto dzīves gadu virsnieru garoza sāk izdalīt lielākus dehidroepiandrosterona daudzumus; šo posmu sauc par adrenarhi, un tā pirmās ādas pazīmes ir taukaināka piere un neuzkrītoši aizsprostojumi uz deguna. Dzimumdziedzeru androgēnu pieplūdums seko vēlāk, kad iedarbojas hipotalāma un hipofīzes ass.

Svarīgi, ka asinīs cirkulējošie androgēni lielākoties ir saistīti ar transportolbaltumvielu SHBG (dzimumhormonus saistošo globulīnu), un bioloģiski aktīva ir tikai brīvā daļa. Tāpēc stāvokļi, kas SHBG līmeni samazina, piemēram, insulīna rezistence, spēj palielināt brīvā testosterona daudzumu, kopējam rādītājam paliekot nemainīgam.

Tauku dziedzeris ir holokrīns dziedzeris: tā šūnas, sebocīti, dalās pie pamatnes, pakāpeniski piepildās ar taukiem un pēc tam pilnībā sabrūk, izdaloties kā sekrēts. Androgēnu receptori atrodas gan šo šūnu pamatslānī, gan folikula izvadkanāla ārējās saknes apvalka šūnās. Tas nozīmē, ka viens un tas pats hormonālais signāls vienlaikus palielina tauku plūsmu un sašaurina ceļu, pa kuru taukiem jāaizplūst.

Tieši šī sakritība padara pilosebaceālo vienību par akne veidošanās vietu. Ādas rajonos, kur tauku dziedzeri ir sīki un mati rupji, piemēram, uz apakšdelmiem, tas pats hormonu līmenis pūtītes nerada.

• Matu folikuls ar saknes apvalku, kas turpinās ādas virspusē kā izvadkanāls.
• Tauku dziedzeris, kas atveras folikula augšdaļā, tā sauktajā infundibulā.
• Sebums jeb ādas tauki: triglicerīdu, vaska esteru, skvalēna un brīvo taukskābju maisījums.
• Folikulā mītošā mikroflora, galvenokārt Cutibacterium acnes, kā arī Malassezia raugsēnītes.
• Apkārtējie iekaisuma šūnu rezervuāri dermā, kas reaģē uz folikula sieniņas plīsumu.

Ceļš no hormonālā signāla līdz redzamam elementam ir pakāpenisks, un katrs posms atbilst noteiktam klīniskam izskatam. Melnie punktiņi un baltie aizsprostojumi ir agrīnie, neiekaisušie posmi; papulas, pustulas un mezgli rodas tikai tad, kad folikula saturs nonāk apkārtējos audos.

1. Androgēns nonāk sebocītā un tiek pārveidots dihidrotestosteronā.
2. Aktivētais androgēnu receptors palielina tauku sintēzes gēnu darbību, un sebuma plūsma pieaug.
3. Mainās sebuma sastāvs: samazinās linolskābes īpatsvars, kas ietekmē izvadkanāla barjeru.
4. Izvadkanāla ragvielas šūnas vairojas un cieši salīp, veidojot mikrokomedonu, neredzamu akne pirmsākumu.
5. Aizsprostotajā, ar taukiem bagātajā vidē savairojas Cutibacterium acnes un veido biofilmu.
6. Baktērijas un taukskābju sabrukšanas produkti aktivē iedzimto imunitāti, izdalās iekaisuma starpnieki.
7. Folikula sieniņa izstiepjas un plīst, saturs izplūst dermā, un rodas sāpīga iekaisuma papula vai mezgls.

Jaundzimušajam pirmajās dzīves nedēļās dažkārt parādās sīkas pūtītes uz vaigiem un deguna. Tas skaidrojams ar mātes un paša bērna virsnieru androgēnu ietekmi; pēc dažiem mēnešiem tauku dziedzeri kļūst neaktīvi un āda nomierinās bez ārstēšanas. Bērnībā seboreja praktiski nav, jo androgēnu ietekme ir minimāla.

Pubertātē tauku dziedzeri strauji palielinās un pāriet aktīvā darbībā. Jaunām sievietēm akne bieži saistās ar cikla otro pusi, kad progesterona un androgēnu attiecība mainās un pirmsmenstruālajās dienās parādās jauni elementi uz zoda un žokļa līnijas. Ar gadiem tauku izdalīšanās vairumam samazinās, bet daļai sieviešu akne saglabājas vai pat sākas pēc trīsdesmit gadu vecuma; šo variantu bieži raksturo dziļi, lēni sadzīstoši elementi zemākajā sejas trešdaļā.

Vīriešiem pubertātes akne mēdz būt smagāka un plašāk izplatīta uz muguras un krūtīm, jo androgēnu līmenis ir augstāks, taču pēc divdesmit gadu vecuma tā biežāk norimst. Menopauzes laikā androgēnu un estrogēnu attiecība atkal mainās, un daļai sieviešu parādās vēlīna akne kopā ar ādas sausumu, kas prasa citu ārstēšanas taktiku nekā pusaudžu gadījumā.

Vairumā gadījumu akne ir izolēta ādas problēma un padziļināta hormonu izmeklēšana nav vajadzīga. Tomēr ir pazīmju kopums, kas liek domāt par androgēnu pārprodukciju vai to ārēju ievadīšanu. Šādos gadījumos pacients ir jāizmeklē arī ārpus dermatoloģijas, jo ādas ārstēšana vien problēmu nenovērš.

Biežākais fonā esošais stāvoklis sievietēm ir policistisko olnīcu sindroms, retāk sastopama ir iedzimta virsnieru garozas hiperplāzijas vēlīnā forma, androgēnus producējoši audzēji vai Kušinga sindroms. Vīriešiem strauji parādījusies smaga akne uz muguras un pleciem bieži saistās ar anabolisko steroīdu lietošanu, un šī saikne sarunā ar ārstu ir jāatklāj godīgi.

• Akne, kas parādās pirmoreiz pieaugušā vecumā un strauji progresē.
• Neregulāras vai izzudušas menstruācijas, grūtības ieņemt bērnu.
• Pastiprināts rupjo matu augums uz sejas, krūtīm vai vēdera lejasdaļas.
• Matu retināšanās galvas virsas daļā ar vīriešu tipa izvietojumu.
• Balss padziļināšanās, muskuļu masas strauja palielināšanās, klitora palielināšanās.
• Tumši samtaini plankumi kakla krokās vai padusēs, kas liecina par insulīna rezistenci.

Akne diagnoze pati par sevi ir klīniska: ārsts to nosaka, apskatot ādu un novērtējot elementu veidu, izplatību un rētošanos. Ādas uztriepes un „netīrumu“ analīzes nav vajadzīgas. Laboratoriskie izmeklējumi tiek nozīmēti tad, ja ir iepriekš minētās papildpazīmes vai ja standarta ārstēšana bez izskaidrojama iemesla nedarbojas.

Sievietēm hormonu analīzes ir jāveic noteiktā cikla dienā, un tās nav ticamas, ja tiek lietoti hormonālie kontracepcijas līdzekļi, tāpēc laiku un sagatavošanos nosaka ārsts. Parasti tiek vērtēts kopējais un brīvais testosterons, dehidroepiandrosterona sulfāts, SHBG, prolaktīns un pēc indikācijām 17-hidroksiprogesterons; olnīcu attēldiagnostikai izmanto iegurņa ultrasonogrāfiju.

Ādas stāvokli vada dermatologs; hormonālos cēloņus izmeklē endokrinologs, sievietēm bieži sadarbībā ar ginekologu. Ģimenes ārsts ir pirmā pietura un var sākt vieglākas formas ārstēšanu. Ja akne atstāj rētas vai ievērojami ietekmē pašsajūtu un ikdienu, vizīti nevajadzētu atlikt, jo rētas novērst ir daudz grūtāk nekā tās nepieļaut.

Vairāki ādas stāvokļi izskatās pēc pūtītēm, bet uz akne ārstēšanu reaģē vāji vai pat pasliktinās. Izšķirošie atšķirības kritēriji ir komedonu esamība, izvietojums, vecums un tas, vai ir apsārtums ar asinsvadu paplašināšanos.

Tā kā akne veidošanā piedalās četri mehānismi, viena līdzekļa lietošana parasti dod daļēju rezultātu. Ārstēšanas plānu veido tā, lai vienlaikus skartu aizsprostojumu, baktērijas un iekaisumu, bet smagākos gadījumos arī pašu tauku produkciju. Jebkurai shēmai vajadzīgas nedēļas, nereti divi līdz trīs mēneši, pirms uzlabojums kļūst redzams, un pārtraukšana pēc pirmajām labajām nedēļām gandrīz vienmēr beidzas ar atgriešanos.

Hormonālā virziena līdzekļi, piemēram, kombinētie hormonālie kontracepcijas līdzekļi vai androgēnu receptoru bloķētāji, tiek izmantoti tikai sievietēm un tikai pēc ārsta izvērtējuma, jo tiem ir savas kontrindikācijas. Vīriešiem šādu līdzekļu nav, un smagas formas gadījumā izvēle biežāk ir sistēmiska terapija dermatologa uzraudzībā.

• Vietējie retinoīdi darbojas pret mikrokomedonu, tātad pret akne sākumpunktu.
• Benzoilperoksīds samazina baktēriju daudzumu, neizraisot rezistenci.
• Antibakteriālie līdzekļi tiek lietoti ierobežotu laiku un kombinācijā, nevis atsevišķi.
• Maigi, neattaukojoši mazgāšanas līdzekļi un viegls mitrinātājs uzlabo ārstēšanas panesamību.
• Pūtīšu spiešana pagarina dzīšanu un ir galvenais iemesls paliekošām rētām un tumšiem plankumiem.

Pirmais mazāk zināmais fakts ir tas, ka āda ir endokrīni patstāvīga. Sebocītos ir viss fermentu komplekts, lai no virsnieru izcelsmes prekursoriem uz vietas izgatavotu aktīvu dihidrotestosteronu. Tas nozīmē, ka hormonālā ietekme uz konkrētu sejas rajonu var būt stipra pat tad, ja asins analīzē nekas nav redzams, un daļēji izskaidro, kāpēc akne izvietojums cilvēkiem tik atšķiras.

Otrais ir tas, ka nozīme ir ne tikai tauku daudzumam, bet arī to sastāvam. Kad sebuma plūsma strauji pieaug, tajā proporcionāli samazinās linolskābe, un izvadkanāla barjera kļūst caurlaidīgāka un vieglāk iekaist. Tāpēc divi cilvēki ar līdzīgi taukainu ādu var atšķirties pēc tā, vai viņiem vispār veidojas iekaisuši elementi.

Trešais novērojums nāk no retas iedzimtas androgēnu receptoru nejutības: cilvēkiem, kuru receptors nedarbojas, akne neveidojas vispār, tāpat kā neaug pieauguša cilvēka tipa apmatojums. Šis novērojums ir spēcīgākais pierādījums tam, ka androgēnu receptors ir obligāts akne posms. Visbeidzot, ar androgēniem mijiedarbojas insulīna un insulīnam līdzīgā augšanas faktora signāls, kas tauku dziedzera šūnās pastiprina to pašu gēnu darbību; tas ir fizioloģiskais pamats novērojumam, ka vielmaiņas stāvoklis un ādas stāvoklis ir saistīti.