Iekšējās kapsulas pakaļējais kātiņš
Īsā atbilde
Iekšējās kapsulas pakaļējais kātiņš (crus posterius capsulae internae) ir baltās vielas josla lielo pusložu dziļumā, kas atrodas starp talāmu no iekšpuses un lēcveida kodolu no ārpuses. Tajā vienuviet saspiestas gandrīz visas svarīgākās šķiedras, kas savieno smadzeņu garozu ar smadzeņu stumbru, muguras smadzenēm un talāmu, tostarp galvenais kustību ceļš un jutības ceļu pēdējais posms. Tieši šī saspiestība padara to par vienu no bīstamākajām vietām smadzenēs: pavisam neliels bojājums šeit var izraisīt pilnīgu ķermeņa pretējās puses paralīzi.
Smadzeņu garoza atrodas uz pusložu virsmas, bet muguras smadzenes un stumbrs ir dziļi lejā. Visām šķiedrām, kas tos savieno, ir jāizspiežas cauri šaurai spraugai starp dziļajiem pelēkās vielas kodoliem. Šī sprauga ir iekšējā kapsula, un tā ir viena no vissvarīgākajām baltās vielas struktūrām cilvēka galvas smadzenēs.
Uz horizontāla smadzeņu griezuma iekšējā kapsula izskatās kā uz sāniem atvērts leņķis. Priekšējais kātiņš (crus anterius) iet starp astes kodola galvu un lēcveida kodolu, leņķa virsotni sauc par kapsulas celi (genu), bet no tā atpakaļ stiepjas pakaļējais kātiņš starp talāmu un lēcveida kodolu.
Lēcveida kodols (nucleus lentiformis) sastāv no čaumalas (putamen) un bālā ķermeņa (globus pallidus). Aiz un zem šī kodola pakaļējais kātiņš turpinās vēl divās daļās, kuras sauc par aiz lēcveida un zem lēcveida daļu, un tieši tur tam pievienojas redzes un dzirdes ceļi.
Uz augšu pakaļējā kātiņa šķiedras izpleš vēdekli, ko sauc par starojošo vainagu (corona radiata), un tālāk tās sadalās pa visu garozu. Uz leju tās sašaurinās un ieiet vidussmadzeņu kātiņā. Tātad viena un tā pati šķiedru kopa dažādos līmeņos maina formu, un tieši iekšējās kapsulas līmenī tā ir vissablīvētākā.
Praktiskā nozīme ir vienkārša: garozā neliels asinsizplūdums var palikt gandrīz nepamanīts, jo tas skar šauru funkciju laukumu, bet tāda paša izmēra bojājums pakaļējā kātiņā var pārraut visu vienas ķermeņa puses kustību vadību.
Iekšējās kapsulas daļas un to saturs
Tabulā apkopots dalījums, ko izmanto neiroloģijā un neiroradioloģijā. Pakaļējais kātiņš ir tikai viena no daļām, bet funkcionāli vissvarīgākā.
| Daļa | Galvenās šķiedras | Bojājuma tipiskā izpausme |
|---|---|---|
| Priekšējais kātiņš | Pieres daivas un tilta ceļš, talāma priekšējais starojums | Iniciatīvas trūkums, uzvedības un izpildfunkciju pārmaiņas |
| Celis | Šķiedras uz galvas nervu kodoliem | Sejas apakšdaļas un mēles vājums pretējā pusē, runas neskaidrība |
| Pakaļējais kātiņš | Kortikospinālais ceļš, jutības šķiedras no talāma | Pretējās puses paralīze un jutības zudums |
| Aiz un zem lēcveida daļa | Redzes un dzirdes starojums | Redzes lauka iztrūkums, dzirdes uztveres traucējumi |
Kas tieši iet cauri pakaļējam kātiņam
Pakaļējā kātiņa saturs nav haotisks. Šķiedras tajā izvietotas noteiktā secībā no priekšpuses uz aizmuguri, un tieši šis izkārtojums izskaidro, kāpēc dažādi bojājumi dod atšķirīgu ainu.
- Kortikospinālais ceļš (tractus corticospinalis): galvenais gribas kustību ceļš uz muguras smadzenēm; tā šķiedras atrodas kātiņa priekšējā daļā, tuvāk celim.
- Kortikorubrālās un citas kustību papildšķiedras, kas iet uz smadzeņu stumbra kodoliem.
- Talāma augšējais starojums: jutības šķiedras no talāma uz pieres un paura daivas jutības laukumiem.
- Tilta ceļi no paura, deniņu un pakauša daivas, kas nes informāciju uz smadzenītēm.
- Aizmugurējā daļā pievienojas redzes starojums (radiatio optica) un dzirdes starojums (radiatio acustica).
Kustību šķiedru izvietojums
Klasiskajās mācību grāmatās kustību šķiedras attēlotas ar skaidru ķermeņa daļu kārtību: vispirms sejas, tad rokas, tad kājas šķiedras, virzoties no priekšpuses uz aizmuguri. Šis attēlojums radies no vecākiem klīniskiem novērojumiem un audu izmeklējumiem.
Mūsdienu difūzijas tensoru attēldiagnostika ir parādījusi, ka kortikospinālās šķiedras pakaļējā kātiņā atrodas vidēji nedaudz tālāk uz aizmuguri, nekā uzskatīja agrāk, un ka robežas starp ķermeņa daļu zonām ir izplūdušas un pārklājas. Tas nav tikai akadēmisks jautājums: no tā ir atkarīga plānošana operācijās, kurās elektrodu vai katetru virza šī apvidus tuvumā.
Praksē tas nozīmē, ka pēc bojājuma vietas attēlā vien nevar precīzi paredzēt, kuras ķermeņa daļas cietīs visvairāk. Klīniskā izmeklēšana paliek izšķiroša, un tieši tās salīdzinājums ar attēlu dod pilnu ainu.
Asinsapgāde un kāpēc tā ir svarīga
Pakaļējo kātiņu apasiņo divi galvenie avoti. Augšējo un lielāko daļu apgādā vidējās smadzeņu artērijas dziļie zari, ko sauc par lēcveida un svītrainā ķermeņa artērijām. Apakšējo un aizmugurējo daļu kopā ar redzes starojuma sākumu apgādā priekšējā dzīslenes artērija (arteria choroidea anterior).
Šīs artērijas ir tievas, tām gandrīz nav apejas ceļu, un tās atzarojas taisnā leņķī no lielas artērijas, tāpēc uz tām pilnā spēkā gulstas asinsspiediens. Ilgstoša hipertensija un cukura diabēts šo mazo asinsvadu sienu pārveido, un tā rezultātā rodas vai nu neliels infarkts, vai plīsums ar asinsizplūdumu.
Tieši šie mazie dziļie infarkti, kurus sauc par lakunāriem, ir raksturīgākais pakaļējā kātiņa bojājuma veids. Priekšējās dzīslenes artērijas nosprostojumam ir savs raksturīgs trīs simptomu kopums: pretējās puses paralīze, jutības zudums un redzes lauka iztrūkums.
Tā paša apvidus asinsizplūdums, kas visbiežāk sākas čaumalā un izplatās uz iekšējo kapsulu, ir viena no tipiskākajām hipertensijas izraisītā smadzeņu asinsizplūduma vietām.
Nobriešana un vecuma izmaiņas
Mielīns, kas šķiedras izolē, neveidojas visur vienlaikus. Pakaļējais kātiņš ir viena no pirmajām vietām lielajās puslodēs, kur mielinizācija ir pabeigta, un termiņā dzimušam bērnam tā jau ir redzama magnētiskās rezonanses attēlā kā gaišs joslveida signāls.
Tam ir tieša praktiska vērtība jaundzimušo neiroloģijā. Ja bērnam pēc smagas skābekļa bada epizodes dzemdību laikā šis raksturīgais signāls nav redzams vai ir izmainīts, tas ir viens no rādītājiem, ko ārsti ņem vērā, izvērtējot kustību attīstības prognozi. Lēmumus pieņem neonatologs kopā ar bērnu neirologu un radiologu.
Pieaugušā vecumā šajā apvidū sāk uzkrāties mazo asinsvadu slimības pazīmes. Magnētiskās rezonanses attēlos parādās sīki bojājumu perēkļi un baltās vielas izmaiņas, kuru daudzums pieaug ar vecumu, asinsspiedienu un cukura diabēta ilgumu. Tās bieži atrod nejauši, un to nozīme ir jāvērtē kopā ar simptomiem.
Kad kātiņš ir bojāts
Tipiskākā aina ir tīrs kustību vājums vienā ķermeņa pusē, kurā vienādi cieš seja, roka un kāja, bet nav ne runas izpratnes traucējumu, ne redzes lauka iztrūkuma, ne uzvedības pārmaiņu. Tieši šāds simptomu tukšums ap paralīzi liecina, ka bojājums ir dziļš un mazs, nevis garozā.
Ja bojājums skar vairāk talāma virzienā esošās šķiedras, vājumam pievienojas jutības zudums tajā pašā pusē. Ja tas sniedzas tālāk uz aizmuguri, rodas redzes lauka iztrūkums pretējā pusē.
Pirmajās dienās vājā puse bieži ir vaļīga, un cīpslu refleksi pazemināti. Nedēļu laikā aina mainās: rodas paaugstināts muskuļu tonuss, dzīvāki refleksi un raksturīga rokas un kājas noliekšanas poza. Tā ir augšējā kustību neirona bojājuma pazīme, un tieši šī pāreja bieži tiek nepareizi uztverta kā stāvokļa pasliktināšanās.
Ar šādiem pacientiem strādā neirologs akūtajā posmā, bet atveseļošanos vada rehabilitācijas ārsts kopā ar fizioterapeitu, ergoterapeitu un logopēdu. Ja cēlonis ir asinsizplūdums vai lielas artērijas nosprostojums, iesaistās arī neiroķirurgs un intervences radiologs.
Kā to izmeklē
Aizdomas par insultu ir neatliekams stāvoklis, un izmeklēšanas secība ir stingri noteikta, jo katra minūte maina iespējamās ārstēšanas izvēli.
- Neiroloģiskā izmeklēšana un simptomu sākuma laika precizēšana jau neatliekamās palīdzības automašīnā vai uzņemšanas nodaļā.
- Datortomogrāfija, lai izslēgtu asinsizplūdumu; svaigs mazs infarkts tajā vēl var nebūt redzams.
- Datortomogrāfijas angiogrāfija, lai novērtētu lielo asinsvadu caurlaidību.
- Magnētiskā rezonanse ar difūzijas režīmu, kas jau pirmajās stundās parāda pat sīkus dziļos infarktus.
- Cēloņa meklēšana: asinsspiediena novērošana, sirds ritma monitorēšana, kakla asinsvadu ultrasonogrāfija, asins analīzes.
Ar ko to jauc
Pirmkārt, iekšējo kapsulu jauc ar ārējo un galējo kapsulu. Tās ir plānas baltās vielas sloksnes uz āru no lēcveida kodola, un to bojājumu nozīme ir pavisam citāda. Iekšējā kapsula atrodas uz iekšu no šī kodola.
Otrkārt, pakaļējo kātiņu jauc ar aiz lēcveida kodola esošo daļu. Abas ir blakus, bet tieši pēdējā satur redzes starojuma sākumu, tāpēc redzes lauka iztrūkums norāda uz bojājuma izplatīšanos uz aizmuguri.
Treškārt, šo apvidu jauc ar starojošo vainagu un vidussmadzeņu kātiņu. Tās ir tās pašas šķiedras augstāk un zemāk; atšķirība ir šķiedru blīvumā un tajā, kādas blakus struktūras cieš vienlaikus.
Ceturtkārt, angļu valodas termina tiešs pārcēlums latviski dažkārt rada iespaidu, ka runa ir par ķermeņa ekstremitāti. Šeit vārds apzīmē struktūras zaru, tāpēc latviskajā anatomijas terminoloģijā lieto vārdu kātiņš, nevis ekstremitāte.
Bieži uzdotie jautājumi
Kāpēc tik mazs bojājums rada tik smagu paralīzi?
Tāpēc ka šajā vietā visas kustību šķiedras no plašas garozas platības ir saspiestas šaurā joslā. Garozā tāds pats bojājums skartu tikai nelielu funkciju laukumu, bet iekšējā kapsulā tas pārrauj visas vienas puses kustību vadības šķiedras vienlaikus.
Vai pēc šāda insulta kustības var atgriezties?
Daļēja atgriešanās ir iespējama, un tā notiek galvenokārt pirmajos mēnešos, kad smadzenes pārkārto atlikušos ceļus. Atveseļošanās apjoms ir ļoti atšķirīgs un atkarīgs no bojājuma lieluma, vecuma, blakusslimībām un no tā, cik agri un regulāri notiek rehabilitācija. Prognozi konkrētā gadījumā var izvērtēt tikai ārstējošais ārsts.
Kāpēc vājā roka sākumā ir mīksta, bet vēlāk saspringst?
Sākumā pēc bojājuma muguras smadzenes uz laiku zaudē no augšas nākošo ietekmi, un tonuss krīt. Vēlāk vietējie refleksu loki atgūst darbību bez augšējās kontroles, tāpēc tonuss kļūst paaugstināts un refleksi dzīvāki. Tā nav jauna bojājuma pazīme, bet gan gaidāma norise, un šo spastiku ārstē rehabilitācijas ārsts.
Vai magnētiskajā rezonansē atrastas nelielas dziļās izmaiņas nozīmē insultu?
Ne vienmēr. Mazo asinsvadu slimības pazīmes un veci, simptomus neizraisījuši mikroinfarkti ir bieži atrodami cilvēkiem ar hipertensiju un vecumā. Tie tomēr ir signāls, ka asinsspiediens, holesterīns un cukura līmenis ir jāsaved kārtībā, un šo jautājumu risina ģimenes ārsts kopā ar neirologu.
Kas ir lakunārs infarkts?
Tas ir neliels dziļš infarkts, kas rodas, nosprostojoties vienai no tievajām artērijām, kuras apasiņo smadzeņu dziļākās daļas. Iekšējās kapsulas pakaļējais kātiņš ir viena no tā biežākajām vietām. Galvenie riska faktori ir paaugstināts asinsspiediens, cukura diabēts un smēķēšana.
Kādas pazīmes prasa tūlītēju zvanu neatliekamajai palīdzībai?
Pēkšņa vienas puses sejas noļukšana, rokas vai kājas vājums, runas neskaidrība vai nesaprašana, pēkšņs redzes zudums vienā pusē, spēcīgs reibonis ar līdzsvara zudumu vai negaidīti stipras galvassāpes. Šādos gadījumos jāzvana 113 nekavējoties un jāatzīmē simptomu sākuma laiks, jo no tā ir atkarīga ārstēšanas izvēle.