Kas ir amiloīdās fibrillas?

Amiloīdās fibrillas pamatvienība ir beta loksne, kurā olbaltumvielas ķēdes posmi izstiepjas un novietojas blakus cits citam, savstarpēji saistoties ar ūdeņraža saitēm. Amiloīdā tās loksnes ir sakārtotas tā, ka ķēdes iet šķērsām pavediena garenasij, un tieši tāpēc šo uzbūvi sauc par šķērsbeta struktūru.

Vairāki šādi pavedieni savijas kopā kā virves dzīslas, veidojot gatavo fibrillu. Struktūra ir ārkārtīgi blīva un regulāra, tāpēc tajā gandrīz nav vietas, kur fermentam piekļūt. No tā izriet praktiskās sekas: organisma parastie noārdīšanas ceļi to nesatver, un nogulsnes audos uzkrājas gadiem.

Audos fibrillas nekad nav tīras. Tām pievienojas vairākas pastāvīgas pavadošās vielas, tostarp seruma amiloīda P komponents un glikozaminoglikāni, kas nogulsnes papildus stabilizē. Tieši seruma amiloīda P komponenta piesaistīšanās spēja ir izmantota atsevišķos attēldiagnostikas izmeklējumos.

Fibrillu veidošanās nenotiek vienmērīgi, bet ar izteiktu sākuma aizturi. Vispirms ilgi nenotiek gandrīz nekas, jo pirmā stabilā kodola izveidošanās ir lēna un reta. Tiklīdz tāds kodols radies, tas darbojas kā sēkla, un tālākā augšana notiek strauji.

Šis sēklošanas princips ir viens no iemesliem, kāpēc slimības sākas pēkšņi pēc gadiem ilgas klusas gaitas, un kāpēc jau esošas fibrillas var paātrināt jaunu veidošanos blakus esošajos audos. Līdzīgs, tikai izteiktāks mehānisms darbojas prionu slimībās, kur nepareizi salocītā forma pārlocīšanos nodod tālāk.

Svarīgi uzsvērt, ka pārliecinošu pierādījumu tam, ka parastā amiloidoze būtu lipīga vienam cilvēkam no otra ikdienas saskarsmē, nav. Sēklošana šeit nozīmē procesa izplatīšanos viena organisma audos, nevis pārnešanu starp cilvēkiem.

1. Olbaltumviela zaudē stabilo formu iedzimta defekta, pārmērīga daudzuma vai novecošanās dēļ.
2. Nepareizi salocītās molekulas savienojas mazos oligomēros.
3. Izveidojas pirmais stabilais kodols, kas kalpo par sēklu.
4. Uz sēklas ātri pieaug jaunas molekulas, un veidojas gara fibrilla.
5. Fibrillas ar pavadošajām vielām nogulsnējas starpšūnu telpā un izspiež normālos audus.

Amiloidozes klasificē pēc izejas olbaltumvielas, nevis pēc skartā orgāna, un tieši tāpēc nogulšņu tipa noteikšana ir svarīgākais diagnostikas solis. Divām dažādām amiloidozēm nogulsnes var būt vienā un tajā pašā orgānā, bet ārstēšana ir pilnīgi atšķirīga.

Tabulā apkopoti biežāk sastopamie veidi. Papildus tiem pastāv vairāki desmiti retāku formu, tostarp iedzimtas, un atsevišķa grupa ir tās, kas saistītas ar ilgstošu dialīzi.

Sistēmiskā amiloidozē nogulsnes izplatās pa vairākiem orgāniem, un sūdzības ilgi ir neskaidras. Sirdī fibrillas sabiezina un padara stīvu sirds muskuli, tāpēc kambari slikti piepildās; rodas elpas trūkums, kāju tūska un slodzes nepanesība. Nierēs bojājums izpaužas ar olbaltumvielu zudumu urīnā un tūsku.

Nervu sistēmā nogulsnes ap perifērajiem nerviem izraisa pakāpeniski augšup ejošu nejutīgumu, dedzināšanu un vājumu, bet veģetatīvo nervu bojājums dod asinsspiediena kritumu pieceļoties, gremošanas un urīnpūšļa darbības traucējumus. Zarnu trakta iesaiste var radīt caureju, svara zudumu un uzsūkšanās traucējumus.

Smadzeņu beta amiloīds uzkrājas gan starp šūnām plāksnīšu veidā, gan asinsvadu sienās. Otrajā gadījumā runā par smadzeņu asinsvadu amiloidozi, kas vecākiem cilvēkiem ir viens no smadzeņu asiņošanas cēloņiem. Svarīgi saprast, ka šīs nogulsnes ir saistītas ar Alcheimera slimību, bet to atradne pati par sevi vēl nenozīmē slimību.

• Neizskaidrojams elpas trūkums un tūska ar sabiezinātu sirds sieniņu ehokardiogrāfijā.
• Liels olbaltumvielu daudzums urīnā bez cita skaidrojuma.
• Abu plaukstu karpālā kanāla sindroms gados vecākam cilvēkam, īpaši vīrietim.
• Progresējoša polineiropātija kopā ar asinsspiediena kritumu pieceļoties.
• Palielināta mēle vai zilumi ap acīm bez traumas.

Vēsturiskais un joprojām pamata izmeklējums ir audu paraugs, ko krāso ar Kongo sarkano krāsvielu. Parastā gaismā nogulsnes kļūst sarkanīgas, bet polarizētā gaismā tās dod raksturīgu zaļganu spīdumu, ko sauc par ābolu zaļo divkāršo laušanu. Šī pazīme ir amiloīda atpazīšanas zelta standarts.

Ar to izmeklēšana nebeidzas. Tā kā ārstēšana atkarīga no olbaltumvielas veida, paraugam nosaka tipu ar imūnhistoķīmiju vai precīzāk ar masas spektrometriju. Tipa noteikšana pēc izskata vai pēc skartā orgāna ir nepieļaujama, jo kļūda noved pie pilnīgi nepareizas ārstēšanas.

Paraugu ņem no visvieglāk pieejamās vietas: bieži no zemādas taukaudiem vēdera priekšējā sienā, no taisnās zarnas gļotādas vai no kaulu smadzenēm, un tikai vajadzības gadījumā no skartā orgāna. Papildus nosaka olbaltumvielu urīnā, nieru un sirds rādītājus asinīs un meklē imūnglobulīnu vieglo ķēžu pārprodukciju.

Sirds iesaisti pirmais parāda ehokardiogrāfijas izmeklējums, kurā redzama sabiezināta sirds sieniņa kopā ar raksturīgiem sirds muskuļa deformācijas rādītājiem. Sirds magnētiskā rezonanse ar kontrastvielu parāda tipisku kontrasta uzkrāšanos, kas amiloidozē ir izkliedēta pa visu sieniņu.

Īpaši jāizceļ kaulu scintigrāfija ar fosfāta savienojumu iezīmēm. Izrādījās, ka transtiretīna nogulsnes sirdī šo vielu uzkrāj spēcīgi, un tāpēc izmeklējums, kas sākotnēji bija paredzēts kauliem, mūsdienās ir kļuvis par galveno sirds transtiretīna amiloidozes diagnostikas metodi. Ja vienlaikus asinīs nav atrastas patoloģiskas vieglās ķēdes, diagnozi bieži var apstiprināt bez sirds biopsijas.

Smadzeņu beta amiloīdu var attēlot ar pozitronu emisijas tomogrāfiju, izmantojot īpašas iezīmes, kas pie amiloīda piesaistās. Šī metode ir pieejama ne visur, un to izmanto atsevišķos gadījumos, kad no tās atkarīgs lēmums par ārstēšanu. Parasts galvas datortomogrāfijas vai magnētiskās rezonanses izmeklējums amiloīdu neredz.

Vienota atbilde nav, jo amiloidoze ir starpnozaru slimība. AL amiloidozi, kuras cēlonis ir kaulu smadzeņu plazmas šūnu klons, ārstē hematologs. Sirds iesaisti vada kardiologs, nieru bojājumu nefrologs, nervu bojājumu neirologs, un bieži šie speciālisti strādā kopā vienā komandā.

Pirmais solis pacientam parasti ir ģimenes ārsts, kas, redzot neizskaidrojamu olbaltumvielu urīnā, sirds mazspēju ar sabiezinātu sieniņu vai progresējošu neiropātiju, nosūta uz padziļinātu izmeklēšanu. Tieši aizdomu rašanās ir vājākais posms: sūdzības ir nespecifiskas, un diagnoze bieži tiek noteikta vēlu.

Pie ārsta jādodas, ja parādās pieaugošs elpas trūkums un kāju tūska, ja urīns kļūst noturīgi putojošs, ja bez skaidra iemesla zūd svars vai ja pieceļoties atkārtoti rodas reibonis un tumšums acīs. Šie simptomi var būt arī daudz biežāku slimību pazīmes, bet tie visi ir iemesls izmeklēties.

Pirmā izplatītākā kļūda ir domāt, ka amiloīds ir viena viela. Patiesībā tas ir vairāku desmitu dažādu olbaltumvielu kopnosaukums pēc struktūras, nevis pēc sastāva. Tieši tāpēc jautājums „vai ir amiloidoze" vienmēr jāpapildina ar jautājumu „kāda veida".

Otrā kļūda ir amiloidozi pielīdzināt Alcheimera slimībai. Smadzeņu beta amiloīds ir tikai viens no veidiem, turklāt sistēmiskajās amiloidozēs smadzeņu darbība parasti necieš, jo nogulsnes tur neveidojas. Un otrādi, smadzeņu amiloīda plāksnītes atrod arī cilvēkiem bez demences pazīmēm.

Mazāk zināms un praktiski svarīgs fakts ir tas, ka transtiretīna nogulsnes gadiem ilgi pirms sirds simptomiem var izraisīt saišu sabiezēšanu. Tāpēc abu plaukstu karpālā kanāla sindroms, mugurkaula jostas daļas kanāla sašaurināšanās vai spontāns bicepsa cīpslas plīsums gados vecākam cilvēkam var būt pirmā pazīme, kas parādās krietni agrāk nekā sirds mazspēja.