Aknu vārti (porta hepatis): uzbūve un nozīme

Aknu apakšējā virsmā (facies visceralis) ir redzams burta H veida rievu zīmējums. Šķērssvītru šajā burtā veido tieši aknu vārti. Kreiso vertikālo svītru veido aknu apaļās saites rieva un vēnu saites rieva, bet labo vertikālo svītru veido žultspūšļa gultne un apakšējās dobās vēnas rieva.

Starp šīm rievām atrodas divas mazās daivas: kvadrātveida daiva (lobus quadratus) aknu vārtu priekšā un astainā daiva (lobus caudatus) aiz tiem. Tieši tāpēc aknu vārtus var atrast, meklējot vietu starp šīm divām daivām.

Aknu vārtu augšpusē aknu saistaudu apvalks sabiezē un veido tā saukto vārtu plātni, uz kuras balstās labais un kreisais žultsvads. Ķirurģijā šī plātne ir svarīgs orientieris, jo tās atdalīšana ļauj piekļūt žultsvadu sazarojuma vietai.

Galvenās ir trīs struktūras, un tām ir stingri noteikts savstarpējais izvietojums, ko ķirurgi un endoskopisti zina no galvas. Kopējais aknu žultsvads atrodas visvairāk priekšā un pa labi, aknu artērija priekšā un pa kreisi, bet vārtu vēna aiz tām abām.

Papildus šīm trim iet arī aknu nervu pinums, kurā ir gan simpātiskās, gan klejotājnerva šķiedras, kā arī limfvadi un limfmezglu grupa. Tieši šie limfmezgli nereti kļūst par cēloni žultsvada saspiešanai audzēju gadījumā.

Svarīgi ir tas, ko šeit nav. Aknu vēnas, kas savāc asinis no aknām, iziet no aknu aizmugurējās virsmas un tieši ieplūst apakšējā dobajā vēnā. Tās ar aknu vārtiem nav saistītas, un šī detaļa nereti tiek nepareizi atspoguļota populārzinātniskos aprakstos.

Vārtu vēnu veido augšējās apzarņa vēnas un liesas vēnas saplūšana aiz aizkuņģa dziedzera kakliņa; tajā ieplūst arī apakšējā apzarņa vēna un kuņģa vēnas. Tādējādi visas barības vielas, kas uzsūktas zarnā, vispirms nonāk aknās un tikai pēc tam vispārējā asinsritē.

Šī uzbūve ir aizsardzības un apstrādes sistēma vienlaikus. Aknas pārstrādā uzsūkto glikozi un aminoskābes, neitralizē toksīnus un zāles, kā arī uztver mikroorganismus, kas iekļuvuši no zarnas. Tieši tāpēc daudzas zāles, kas lietotas iekšķīgi, sasniedz asinsriti ievērojami mazākā daudzumā nekā ievadītas citādi.

Lielākā daļa aknās ieplūstošo asiņu nāk no vārtu vēnas, bet lielāko daļu skābekļa piegādā artērija; abu ieguldījums skābeklī ir aptuveni līdzīgs. Praktiski tas nozīmē, ka aknas ir salīdzinoši izturīgas pret viena asinsvada bojājumu, bet ļoti jutīgas pret abu vienlaicīgu traucējumu.

Augļa dzīvē nabas vēna nonāk tieši pie aknu vārtu kreisās daļas un savienojas ar kreiso vārtu vēnas zaru. No šī savienojuma atzarojas vēnu vads, kas lielāko daļu asiņu novada tieši apakšējā dobajā vēnā, apejot aknu audus.

Pēc dzimšanas nabas vēna aizaug un kļūst par aknu apaļo saiti, bet vēnu vads par vēnu saiti. Abas šīs saites paliek tieši tajās rievās, kas veido burta H kreiso vertikālo svītru, un tās vienmēr atrod, apskatot aknu apakšējo virsmu.

Šī embrionālā vēsture nav tikai vēsture. Ja vārtu vēnā ilgstoši ir paaugstināts spiediens, apaļās saites iekšienē esošās sīkās vēnas var atkal paplašināties un veidot savienojumu ar vēdera priekšējās sienas vēnām. Tā ap nabu rodas paplašinātu vēnu tīkls, ko sauc par Medūzas galvu.

Aknu vārtu apvidus ir šaurs un blīvs, tāpēc jebkurš papildu apjoms tajā rada sekas. Biežākie stāvokļi, kas šeit rodas vai kas šeit izpaužas, ir žultsvadu audzējs to sazarojuma vietā, vārtu vēnas tromboze, portālā hipertensija un limfmezglu palielināšanās audzēju vai iekaisuma dēļ.

Atsevišķi jāmin žultsakmens, kas iestrēdzis žultspūšļa kakliņā un no ārpuses saspiež kopējo aknu žultsvadu; šo stāvokli sauc par Mirici sindromu. Tas ir klasisks piemērs, kā slimība vienā orgānā rada aizsprostojumu blakus esošā vadā.

Ar šiem stāvokļiem nodarbojas gastroenterologs un hepatologs, vēdera dobuma ķirurgs, intervences radiologs un, ja ir audzējs, onkologs. Ķirurģijā aknu vārti ir arī piekļuves vieta operācijām un aknu transplantācijas savienojuma vietai.

Pie ārsta nekavējoties jāgriežas, ja parādās ādas un acu dzeltenums, tumšs urīns un gaiša vēdera izeja, ja pievienojas drudzis un sāpes labajā paribē vai ja ir vemšana ar asinīm. Nesāpīgs dzeltenums, kas pieaug pakāpeniski, ir īpaši svarīga pazīme, jo tas biežāk saistīts ar aizsprostojumu no ārpuses.

• Žultsvadu audzējs to sazarojuma vietā aknu vārtos.
• Vārtu vēnas tromboze.
• Portālā hipertensija ar barības vada paplašinātām vēnām.
• Palielināti limfmezgli, kas saspiež žultsvadu.
• Žultsakmens, kas no ārpuses spiež uz žultsvadu.

Pirmā un pieejamākā metode ir vēdera dobuma ultrasonogrāfija ar dopleru. Tā parāda žultsvadu platumu, vārtu vēnas caurejamību un, kas ir īpaši vērtīgi, asins plūsmas virzienu vārtu vēnā. Normāli plūsma ir uz aknām; portālās hipertensijas gadījumā tā var mainīt virzienu uz pretējo, un tā ir svarīga atradne.

Datortomogrāfija un magnētiskā rezonanse ar kontrastvielu parāda apvidus uzbūvi sīkāk un ļauj novērtēt audzēja izplatību. Žultsvadu attēlošanai magnētiskajā rezonansē izmanto atsevišķu režīmu, kas parāda visu žultsvadu koku bez kontrastvielas ievadīšanas.

Ja nepieciešama ne tikai apskate, bet arī iejaukšanās, izmanto endoskopisku izmeklējumu caur divpadsmitpirkstu zarnu vai endoskopisko ultrasonogrāfiju, kas ļauj paņemt paraugu no tiešā tuvuma.

1. Asins analīzes: bilirubīns, aknu fermenti, žults aizplūšanas rādītāji.
2. Vēdera dobuma ultrasonogrāfija ar dopleru.
3. Datortomogrāfija vai magnētiskā rezonanse ar kontrastvielu.
4. Žultsvadu attēlošana magnētiskajā rezonansē.
5. Endoskopisks izmeklējums ar parauga ņemšanu, ja nepieciešams.

Visbiežāk aknu vārtus sajauc ar neapsegto aknu laukumu aknu aizmugurē. Tur aknas tieši pieskaras diafragmai un nav pārklātas ar vēderplēvi; tieši tur iziet aknu vēnas. Aknu vārti turpretī atrodas apakšējā virsmā un ir pilnībā apņemti ar vēderplēvi.

Otrā sajaukšana ir ar Kalo trijstūri, ko lieto žultspūšļa operācijās. To ierobežo žultspūšļa vads, kopējais aknu žultsvads un aknu apakšējā virsma; tajā meklē žultspūšļa artēriju. Tas atrodas blakus aknu vārtiem, bet nav tas pats.

Trešā neskaidrība ir jēdzienos. Vārtu vēna nav tas pats, kas vārtu sistēma: sistēma ietver visas vēnas, kas savāc asinis no nepāra vēdera orgāniem, savukārt vārtu vēna ir viens konkrēts asinsvads. Tāpat aknu vārti nav žultspūslis, lai gan tie atrodas blakus.

Aknu ķirurģijā ir paņēmiens, ko sauc par Pringla manevru: ķirurgs ar pirkstiem vai instrumentu uz laiku saspiež aknu un divpadsmitpirkstu zarnas saiti un tādējādi vienlaikus aptur gan artērijas, gan vārtu vēnas plūsmu uz aknām. Tas ļauj krasi samazināt asiņošanu aknu operācijas laikā. Šis paņēmiens ir iespējams tikai tāpēc, ka abi ievadošie asinsvadi iet pa vienu un to pašu saiti caur aknu vārtiem.

Otra praktiski svarīga lieta ir žultsvadu asinsapgāde. Žultsvads pa savu garumu saņem asinis no ļoti smalkiem asinsvadiem, kas iet gar tā malām. Tāpēc operācijas laikā šī apvidus pārmērīga atbrīvošana no apkārtējiem audiem var traucēt vada asinsapgādi un vēlāk novest pie tā sašaurināšanās, pat ja pats vads netika pārgriezts.

Trešā detaļa attiecas uz mainīgumu. Aknu artērijas gaita cilvēkiem ievērojami atšķiras, un nav reti, ka labais vai kreisais zars nāk no cita asinsvada, nekā aprakstīts mācību grāmatā. Tieši tāpēc pirms aknu operācijas vai orgāna ziedošanas vienmēr veic asinsvadu attēlošanu, nevis paļaujas uz tipisko variantu.