Atslēgas kauls: uzbūve, funkcijas un lūzumi

Kaulam izšķir ķermeni (corpus claviculae) un divus galus. Mediālo jeb krūšu galu (extremitas sternalis) veido masīva, seglveidīga locītavvirsma, kas vēršas pret krūšu kaula rokturi. Laterālo jeb akromiālo galu (extremitas acromialis) noslēdz plakana, ovāla virsma lāpstiņas akromija pusē.

Augšējā virsma ir gluda un guļ tieši zem ādas un zemādas muskuļa. Apakšējā virsma turpretim ir raupja un pilna ar reljefa detaļām, jo tur piestiprinās saites, kas notur kaulu abos galos. Mediāli tur atrodas impressio ligamenti costoclavicularis, laterāli izteikts pauguriņš tuberculum conoideum un no tā uz priekšu un ārā ejoša linea trapezoidea. Vidusdaļā apakšējā virsmā iestiepjas sulcus musculi subclavii, sekla rieva subklāvijas muskulim.

Zem šīs rievas, atdalīti tikai ar minēto muskuli un blīvu fasciju, iet subklāvijas vēna, subklāvijas artērija un pleca pinuma (plexus brachialis) saknes. Šis topogrāfiskais fakts ir klīniski svarīgākais, kas par atslēgas kaulu vispār jāzina: subklāvijas muskulis darbojas kā bufers, kas neļauj kaula lūzuma šķembai tieši ieurbties asinsvadā.

• Ķermenis: mediālās divas trešdaļas izliektas uz priekšu, laterālā trešdaļa uz aizmuguri.
• Mediālais gals: apaļš šķērsgriezums, seglveida locītavvirsma pret krūšu kaula rokturi.
• Laterālais gals: saplacināts, ar nelielu ovālu virsmu pret akromiju.
• Apakšējā virsma: konoīdais pauguriņš un trapecveida līnija korakoklavikulārajām saitēm.
• Vidusdaļa: subklāvijas muskuļa rieva, zem tās asinsvadi un pleca pinums.

Atslēgas kaulam ir divi pilnīgi atšķirīgi stiprinājumi, un traumas mehānika abos ir dažāda. Mediāli tas veido sternoklavikulāro locītavu (articulatio sternoclavicularis), kurā abas kaulu virsmas nesaskaras tieši, bet caur pilnīgu skrimšļa disku. Tā ir vienīgā īstā locītava starp augšējo ekstremitāti un ķermeņa asi.

Laterāli veidojas akromioklavikulārā locītava (articulatio acromioclavicularis) ar plakanām virsmām un nelielu kustību apjomu. To pasīvi notur ne tik daudz pati locītavas kapsula, cik korakoklavikulārās saites, kas no lāpstiņas kraukļveida izauguma stiepjas uz kaula apakšējo virsmu. Tieši šo saišu veselums izšķir, vai akromioklavikulāra trauma ir viegla izstiepšanās vai reāla izmežģīšanās ar izspiedušos kaula galu.

Atslēgas kauls ir piestiprinājuma vieta muskuļiem, kas darbina gan galvu, gan roku, gan lāpstiņu. Tieši tāpēc lūzums, kurā kaula gali pārvietojas, maina vairāku muskuļu darba garumu uzreiz, un tieši tāpēc lūzuma tipiskais nobīdes virziens ir paredzams: mediālo fragmentu uz augšu velk krūšu un atslēgas kaula mastveida muskulis, bet laterālo fragmentu uz leju velk rokas svars.

No apakšas un priekšas kaulam piestiprinās lielais krūšu muskulis un deltveida muskulis, no augšas un aizmugures trapecveida muskulis, no mediālās puses krūšu un atslēgas kaula mastveida muskulis, bet no apakšas subklāvijas muskulis un daļa zemāda kakla muskuļa.

• Musculus sternocleidomastoideus: mediālā trešdaļa, augšējā virsma.
• Musculus trapezius: laterālā trešdaļa, augšējā un aizmugurējā mala.
• Musculus deltoideus: laterālā trešdaļa, priekšējā mala.
• Musculus pectoralis major: mediālā puse, priekšējā virsma.
• Musculus subclavius: vidusdaļas apakšējā rieva.
• Platysma un musculus sternohyoideus: sīkākas šķiedras pie mediālā gala.

Rokas pacelšana virs galvas nav tikai pleca locītavas darbs. Aptuveni pēdējā trešdaļa no kustības apjoma nāk no lāpstiņas rotācijas pa krūšu kurvja virsmu, un lāpstiņa to var izdarīt tikai tad, ja atslēgas kauls vienlaikus paceļas un pagriežas ap savu garenisko asi. Šī rotācija ir reāla un mērāma: kauls burtiski savērpjas kā atspere, kad roka iet uz augšu.

Otra funkcija ir slodzes pārvade. Kad cilvēks atbalstās ar roku, spēks no plaukstas caur apakšdelmu, augšdelmu un lāpstiņu nonāk atslēgas kaulā un tikai pēc tam uz krūšu kaulu. Tieši šī ķēde izskaidro, kāpēc krišana uz izstieptas rokas vai uz pleca gala tik bieži beidzas nevis ar pleca, bet ar atslēgas kaula bojājumu: kauls ir ķēdes vājākais posms un kalpo par sava veida drošinātāju.

Trešā, mazāk pieminētā funkcija ir aizsargājoša. Kauls kopā ar subklāvijas muskuli veido jumtu pār kakla un rokas asinsvadu un nervu pāreju, tā saukto kostoklavikulāro spraugu.

Atslēgas kaulā kaulaudi parādās agrāk nekā jebkurā citā skeleta kaulā, jau embrionālās attīstības piektajā nedēļā, un tie veidojas tieši saistaudos, bez iepriekšējas skrimšļa stadijas. Abus galus gan vēlāk sedz skrimslis, un tur darbojas atsevišķi augšanas apvidi.

Mediālā epifīze ir pretstats: tās pārkaulošanās kodols parādās vēlu, pusaudža gados, un saaugšana ar kaula ķermeni pabeidzas tikai pieauguša cilvēka vecumā, parasti trešās dzīves desmitgades vidū. Tāpēc tiesu medicīnā un sporta medicīnā mediālā gala saaugšanas pakāpe ir viens no rādītājiem, pēc kura vērtē skeleta briedumu.

Bērniem kaula apvalks jeb periosts ir biezs un izturīgs, tāpēc bērna atslēgas kaula lūzums bieži ir zaļkoka tipa: kauls ielūst, bet apvalks notur fragmentus kopā, un sadzīšana notiek ātri. Jaundzimušajam atslēgas kauls ir visbiežāk lauztais kauls dzemdību traumā, ja plecs iestrēdzis; šāds lūzums parasti sadzīst pats. Gados vecākiem cilvēkiem kaula minerālblīvums samazinās, un lūzums var rasties jau no mazākas slodzes.

Vairums atslēgas kaula lūzumu skar vidējo trešdaļu, kur kauls ir tievākais un kur sastopas abi līkumi. Tipiskais mehānisms ir tieša krišana uz pleca sāna, retāk sitiens vai kritiens uz izstieptas rokas. Pazīmes ir skaidras: asas sāpes, nespēja pacelt roku, redzams vai taustāms pakāpiens zem ādas un bieži raksturīgā poza, kad cietušais ar veselo roku atbalsta slimo elkoni.

Laterālās trešdaļas lūzumi ir mānīgāki. Ja korakoklavikulārās saites ir saplēstas, fragmenti attālinās un sadzīšana var neiestāties, tāpēc šādos gadījumos biežāk apsver operāciju. Mediālās trešdaļas lūzumi ir retums, bet tie ir bīstami, jo fragments var nobīdīties uz aizmuguri pret videnes struktūrām.

Atsevišķa grupa ir akromioklavikulārās locītavas traumas, kur pats kauls nav lauzts, bet saites ir bojātas. Ar šiem stāvokļiem nodarbojas traumatologs ortopēds; pēc sadzīšanas atveseļošanos vada fizikālās medicīnas ārsts un fizioterapeits.

• Vidējā trešdaļa: visbiežākā vieta, parasti konservatīva ārstēšana ar roku pārsēju.
• Laterālā trešdaļa: biežāk nestabila, ja bojātas korakoklavikulārās saites.
• Mediālā trešdaļa: reta, bet prasa rūpīgu novērtējumu aizmugurējās nobīdes dēļ.
• Akromioklavikulāra izmežģīšanās: taustāms izspiedies kaula gals, kas iespiežams atpakaļ.
• Nekavējoties pie ārsta: āda caurdurta, roka auksta vai bāla, pieaugošs nejutīgums, elpas trūkums.

Sākums vienmēr ir apskate un palpācija, jo kauls guļ virspusēji. Ārsts salīdzina abas puses, pārbauda ādas veselumu virs lūzuma vietas, taustāmu krepitāciju un obligāti novērtē rokas asinsriti un jušanu, lai izslēgtu asinsvadu vai pleca pinuma bojājumu.

Standarta attēldiagnostika ir rentgenuzņēmums; parastajai tiešajai projekcijai bieži pievieno slīpo uzņēmumu, jo tas labāk parāda nobīdi. Sternoklavikulārā locītava rentgenā pārklājas ar mugurkaulu un ribām, tāpēc aizdomu gadījumā izvēles metode ir datortomogrāfija. Saišu bojājumu un mīksto audu stāvokli precīzāk parāda magnētiskā rezonanse, bet ikdienā to lieto reti. Ultrasonogrāfija noder maziem bērniem un akromioklavikulārās locītavas vērtēšanai.

1. Apskate un salīdzinājums ar pretējo pusi, ādas veseluma pārbaude.
2. Palpācija visā kaula garumā un abās locītavās.
3. Rokas pulsa, ādas temperatūras un jušanas pārbaude.
4. Rentgens tiešā un slīpā projekcijā.
5. Papildu datortomogrāfija, ja ir aizdomas par mediālā gala vai sternoklavikulārās locītavas bojājumu.

Sāpes pleca augšdaļā nav automātiski atslēgas kaula problēma. Akromioklavikulārās locītavas artroze dod punktveida sāpes tieši pāri locītavai un pastiprinās, ja roku šķērso pāri krūtīm pretējā pusē, bet kaula kontūra paliek gluda. Pleca rotatoru manšetes bojājums turpretim sāp vairāk pleca sānā un augšdelmā, un sāpes rodas noteiktā rokas pacelšanas lokā.

Izspiedies mediālais gals dažkārt ir nevis izmežģījums, bet sternoklavikulārās locītavas artroze vai iekaisīga pietūkšana. Kakla saknes saspiedums dod nejutīgumu un vājumu noteiktā rokas joslā bez lokālas kaula jutības. Atsevišķi jāpiemin pseidoartroze, kad lūzums nav sadzijis: paliek nesāpīga vai maz sāpīga kustīga vieta kaula vidū.

Vienkāršs praktisks orientieris: ja vissāpīgākā vieta precīzi sakrīt ar taustāmu kaula nelīdzenumu un sāpes pastiprinās, spiežot tieši uz kaula, runa visdrīzāk ir par pašu kaulu. Ja sāpīgākā vieta ir mīkstajos audos ap plecu, jādomā par cīpslām un locītavu kapsulu.

Atslēgas kauls ir viens no retajiem cilvēka kauliem, kura forma ievērojami atšķiras starp cilvēkiem un pat starp vienas personas kreiso un labo pusi: dominējošās rokas puses kauls mēdz būt masīvāks un ar izteiktāku līkumu. Tas nav kurioze, bet praktiska problēma, kad lūzuma fiksācijai izvēlas iepriekš izliektu metāla plāksni; plāksnes forma ne vienmēr precīzi atbilst konkrētā pacienta kaulam, un tieši tāpēc implantu virs šī virspusējā kaula dažkārt vēlāk izņem, jo tas traucē un berzē zem ādas.

Otrs mazāk zināms fakts attiecas uz evolūciju. Sugām, kas skrien uz četrām kājām, atslēgas kauls ir sarucis vai vispār zudis, jo priekškāja darbojas tikai turp un atpakaļ, un stingrs sānu balsts tikai traucētu. Cilvēkam un citiem primātiem, kuri rokas izmanto stiepšanai, karāšanai un mešanai, kauls ir saglabājies un pat pagarinājies. Klīniskā secība ir tieša: kauls ir tik plāns, cik tas drīkst būt, lai vēl izturētu, un tieši tas padara to par tik biežu lūzuma vietu.

Trešā detaļa ir sadzīšanas veids. Tā kā atslēgas kauls attīstās intramembranozi un tā kaula apvalks ir bagātīgi apasiņots, lūzums parasti dzīst ar labu kaulaino sadzīšanu pat tad, ja fragmenti nav ideāli savietoti. Tieši tāpēc redzams izliekums vai sabiezinājums pēc sadzijuša lūzuma bieži paliek uz mūžu, lai gan roka funkcionē pilnvērtīgi.