Atrioventrikulārais jeb AV mezgls sirdī

AV mezglu atrod labā priekškambara starpsienas sienā, apgabalā, ko sauc par Koha trijstūri (trigonum Kochi). Šo trijstūri ierobežo trīs orientieri: Todaro cīpsla, kas ir šķiedrains pavediens starpsienas sienā, trīsviru vārstuļa starpsienas viras piestiprinājuma līnija un koronārā sinusa ieteka.

Trijstūra virsotnē, tur, kur Todaro cīpsla pievienojas šķiedraudu skeletam, atrodas vieta, kur mezgls pāriet Hisa kūlītī. Šo topogrāfiju katetru ablācijas laikā izmanto ļoti praktiski: tā ir vieta, kurai nedrīkst pieskarties, lai nesabojātu vadīšanu neatgriezeniski.

Mezglam nav asas robežas. Histoloģiski izdala pārejas šūnu zonu, kas pamazām savāc signālu no priekškambaru muskuļa, blīvo jeb kompakto mezglu un caurejošo kūlīti, kas iegrimst šķiedraudu audos. Tieši šī pakāpeniskā pāreja padara mezgla precīzu attēlošanu grūtu.

AV mezglu apgādā neliela artērija, kas vairumam cilvēku atzarojas no labās vainagartērijas tās U veida līkumā sirds aizmugurē, bet mazākai daļai no kreisās apliecošās artērijas. Tieši tāpēc labās vainagartērijas apakšējais infarkts biežāk nekā citi infarkti pavadās ar AV blokādi, un šāda blokāde bieži ir pārejoša.

Nervu apgāde ir bagātīga un divpusēja. Klejotājnervs bremzē mezglu, pagarina vadīšanas laiku un var pat pilnībā to apturēt. Simpātiskā sistēma paātrina vadīšanu. Šī līdzsvara dēļ sportistiem miegā mēdz novērot vieglu, pilnīgi labdabīgu AV vadīšanas palēninājumu.

Praktiski tas nozīmē, ka viena un tā pati EKG atrade dažādos apstākļos nozīmē dažādas lietas. Pirmās pakāpes AV blokāde jaunam treniņiem pieradušam cilvēkam ir normas variants, bet tā pati atrade gados vecam cilvēkam ar ģīboņiem prasa izmeklēšanu.

AV mezgla šūnas atšķiras no parastajiem sirds muskuļa audiem divos būtiskos veidos. Pirmkārt, to darbības potenciāla augšupejošo daļu veido nevis strauji nātrija kanāli, bet lēni kalcija kanāli, tāpēc pats signāla pacēlums ir gauss. Otrkārt, starp šūnām ir maz un mazefektīvas savienojuma vietas, tāpēc strāva izplatās grūti.

Rezultāts ir aizkave, kas EKG redzama kā PQ intervāls. Bez tās priekškambari un kambari sarautos gandrīz vienlaikus, priekškambaru saraušanās nedotu nekādu ieguldījumu kambaru pildījumā, un sirds izsviede kristos. Tieši šī iemesla dēļ cilvēki ar mirdzaritmiju, kur priekškambaru sistēmiska saraušanās izzūd, bieži jūtas sliktāk pat pie normālas kambaru frekvences.

1. Sinusa mezgls labajā priekškambarī rada impulsu.
2. Impulss izplatās pa priekškambaru muskuli un izraisa to saraušanos; EKG tas ir P vilnis.
3. Signāls sasniedz AV mezgla pārejas zonu un tur ievērojami palēninās.
4. Kompaktajā mezglā vadīšana ir vislēnākā; šis posms veido lielāko daļu PQ intervāla.
5. Caurejošais Hisa kūlītis izvada signālu cauri šķiedraudu skeletam.
6. Kūlīša kājiņas un Purkinjē šķiedras izplata signālu kambaros gandrīz vienlaikus; EKG tas ir QRS komplekss.

AV savienojuma šūnām piemīt pašām sava lēna spontāna depolarizācija. Tas nozīmē, ka tās spēj radīt impulsus arī tad, ja no augšas neviens signāls nepienāk. Šādu savienojuma izcelsmes ritmu parasti novēro ar frekvenci ap četrdesmit līdz sešdesmit sitieniem minūtē, kas ir lēnāk nekā sinusa mezgla ritms, bet pietiekami, lai cilvēks neģībtu.

Otra loma ir aizsargājoša. Priekškambaru mirdzaritmijā priekškambaros rodas ārkārtīgi daudz haotisku impulsu. Ja tie visi nonāktu kambaros, sirds nespētu pildīties un asinsrite apstātos. AV mezgls savas dekrementālās vadīšanas dēļ lielāko daļu no tiem aizkavē, un cauri tiek tikai daļa.

Tieši šo īpašību izmanto ārstēšanā. Zāles, kas bremzē AV mezglu, nenovērš pašu mirdzaritmiju, bet samazina kambaru frekvenci un tādējādi uzlabo pašsajūtu un sirds darbu.

AV mezgla problēmas iedalās divās pretējās grupās. Vienā gadījumā signāls netiek cauri pietiekami labi, un rodas atrioventrikulāra blokāde. Otrā gadījumā mezgls kļūst par daļu no noslēgta loka, pa kuru impulss riņķo, un rodas ātra sirdsdarbība.

Biežākā mezgla izcelsmes tahikardija ir atrioventrikulāra mezgla atgriezeniskā tahikardija. Tās pamatā ir tas, ka daudziem cilvēkiem AV mezglam ir divi funkcionāli atšķirīgi ievadceļi: lēns un ātrs. Noteiktos apstākļos impulss ieiet pa vienu un atgriežas pa otru, veidojot riņķveida kustību ar biežumu, kas mēdz būt ap simt piecdesmit līdz divsimt piecdesmit sitieniem minūtē.

Šāda tahikardija sākas un beidzas pēkšņi, cilvēks to jūt kā strauju sirdsklauvju uzbrukumu, dažkārt ar pulsāciju kaklā. Daudziem palīdz vagālie paņēmieni, bet neatliekamajā palīdzībā biežāk izmanto adenozīnu, kas uz dažām sekundēm bloķē AV mezglu un pārtrauc loku. Ilgtermiņā galvenā risinājuma metode ir lēnā ceļa katetra ablācija.

• Pirmās pakāpes AV blokāde: katrs impulss tiek izvadīts, bet ar pagarinātu laiku; bieži bez sūdzībām.
• Otrās pakāpes Mobica pirmais tips jeb Venkebaha periodika: vadīšanas laiks pakāpeniski pagarinās, līdz viens impulss izkrīt; parasti mezgla līmenī un labdabīgāks.
• Otrās pakāpes Mobica otrais tips: impulsi izkrīt pēkšņi bez iepriekšēja pagarinājuma; parasti zem mezgla un daudz bīstamāks.
• Pilna jeb trešās pakāpes blokāde: priekškambari un kambari strādā neatkarīgi; bieži nepieciešams elektrokardiostimulators.
• Mezgla atgriezeniskā tahikardija: pēkšņa ātra sirdsdarbība ar pēkšņām beigām; ārstējama ar ablāciju.

Pamatizmeklējums ir elektrokardiogramma. Tajā vērtē PQ intervāla garumu, vai katram P vilnim seko QRS komplekss un kāds ir kambaru komplekss pēc platuma. Daudzos gadījumos ar EKG pietiek, lai noteiktu blokādes pakāpi.

Ja sūdzības ir īslaicīgas, izmanto ilgstošu EKG pierakstu: Holtera monitorēšanu vairāku diennakšu garumā, notikumu reģistratoru vai implantējamu ritma reģistratoru, kad epizodes ir retas. Slodzes tests palīdz atšķirt, vai vadīšana slodzē uzlabojas, kas norāda uz mezgla līmeni, vai pasliktinās, kas norāda uz bojājumu zemāk.

Precīzākā, bet invazīvā metode ir elektrofizioloģiskā izmeklēšana. Caur vēnu sirdī ievada elektrodus, mēra vadīšanas laikus atsevišķos posmos, nosaka Venkebaha punktu un, ja nepieciešams, tajā pašā procedūrā veic ablāciju.

Papildus vienmēr meklē atgriezeniskus cēloņus: elektrolītu, īpaši kālija, novirzes, vairogdziedzera darbības traucējumus, Laima slimību un zāļu iedarbību.

Ne katra izkrītoša sirds kontrakcija ir blokāde. Biežākā kļūda ir bloķētu priekškambaru priekšlaicīgu kontrakciju sajaukšana ar otrās pakāpes AV blokādi: EKG abos gadījumos redzama pauze, bet pirmajā gadījumā tai priekšā ir priekšlaicīgs P vilnis, kas bieži paslēpies iepriekšējā T vilnī.

Sinusa mezgla vājuma sindromu arī mēdz sajaukt ar AV blokādi, jo abi dod lēnu pulsu un ģīboņus. Atšķirība ir tā, ka sinusa mezgla problēmas gadījumā izkrīt pats P vilnis, bet AV blokādē P vilnis ir, tikai tam neseko kambaru komplekss.

Starp ātrajām ritmiem galvenā nošķiršana ir starp mezgla atgriezenisko tahikardiju un tahikardiju ar papildu ceļu, piemēram, Volfa, Parkinsona un Vaita sindroma gadījumā. Tā ir svarīga, jo papildu ceļš mirdzaritmijas laikā var izvadīt impulsus bez jebkāda filtra.

Neatliekamajā palīdzībā adenozīnu ievada strauji vēnā, un EKG uz dažām sekundēm parādās gandrīz pilnīga sirdsdarbības pauze. Tas izskatās dramatiski, bet tieši tas ir mērķis. Adenozīns iedarbojas uz A1 receptoriem, atver kālija kanālus un uz īsu brīdi padara AV mezgla šūnas nespējīgas vadīt.

Ja tahikardijas loks iet caur AV mezglu, tas pārtrūkst un ritms atjaunojas normāls. Ja tahikardija rodas priekškambaros neatkarīgi no mezgla, sirdsdarbība nepārtrūkst, bet uz dažām sekundēm atsedzas priekškambaru elektriskā aktivitāte, un ārsts beidzot ierauga, kas tur notiek. Tātad viens un tas pats līdzeklis vienlaikus ir gan ārstēšana, gan diagnostikas rīks.

Vielas pussabrukšanas laiks asinīs ir ļoti īss, mērāms sekundēs, tāpēc iedarbība pāriet ātrāk, nekā to paspēj izbīties. Tieši tas, ka AV mezgls ir vienīgais tilts, padara šādu īslaicīgu, mērķtiecīgu „izslēgšanu" par drošu un lietderīgu manevru.