Kas ir sinoatriālais mezgls?

Mezgls atrodas labā priekškambara (atrium dextrum) sienā, augšējās dobās vēnas (vena cava superior) ieplūdes vietas tuvumā, gar robežvagu (sulcus terminalis) ārējā virsmā. Iekšpusē tam atbilst muskuļains izcilnis, ko sauc par robežšķautni (crista terminalis).

Pēc uzbūves tas krasi atšķiras no parastā sirds muskuļa. Tajā ir daudz saistaudu un salīdzinoši maz saraušanās elementu, tāpēc šīs šūnas gandrīz nesaraujas, bet ir specializējušās elektrisko impulsu radīšanai. Ap mezglu izvietojies pārejas šūnu apvidus, kas impulsu nodod parastajam priekškambaru muskulim.

Mezgla asinsapgāde ir atkarīga no atsevišķas artērijas, ko sauc par sinoatriālā mezgla artēriju. Lielākajai daļai cilvēku tā atzarojas no labās vainagartērijas, bet daļai no kreisās apliecošās artērijas. Tieši tāpēc labās vainagartērijas nosprostojums bieži izpaužas ar ritma palēnināšanos.

Mezglā bagātīgi ieaug gan klejotājnerva (nervus vagus), gan simpātiskās nervu sistēmas šķiedras, un tieši tur šīs divas sistēmas savstarpēji sacenšas par ritma noteikšanu.

Parasta sirds muskuļa šūna starp saraušanās reizēm uztur stabilu negatīvu membrānas potenciālu un gaida signālu no ārpuses. Sinoatriālā mezgla šūnas to nedara. To potenciāls pēc katra impulsa nekad nepaliek nemainīgs, bet lēni un vienmērīgi pietuvojas slieksnim, līdz sasniedz to un izraisa nākamo impulsu.

Šo pakāpenisko pietuvošanos sauc par lēno diastolisko depolarizāciju, un to rada īpaša jonu strāva, kas ieslēdzas tieši tad, kad membrāna ir hiperpolarizēta. Tā saņēmusi nosaukumu funny current tieši tāpēc, ka tās uzvedība ir pretēja tam, ko varētu gaidīt no parastiem kanāliem. Papildus tam ritma noturēšanā piedalās šūnā uzkrātā kalcija ritmiska izdalīšanās.

Tādējādi sirds ritma biežumu nosaka tas, cik strauji notiek šī lēnā depolarizācija. Jebkas, kas to paātrina, paātrina arī pulsu, un otrādi. Tieši uz šī principa balstās gan veģetatīvā regulācija, gan vairāku zāļu darbība.

• Lēnā diastoliskā depolarizācija: mezgla šūnu galvenā īpatnība un automātisma pamats.
• Kalcija strāvas: nodrošina paša impulsa augšupejošo daļu, kas mezglā ir lēnāka nekā parastajā miokardā.
• Simpātiskā ietekme: paātrina lēno depolarizāciju un tādējādi pulsu.
• Klejotājnerva ietekme: palēnina to un padara membrānas potenciālu negatīvāku.
• Zāles: ir medikamenti, kas mērķtiecīgi bremzē tieši šo strāvu un palēnina pulsu, neietekmējot asinsspiedienu.

Impulss no mezgla neizplatās nejauši. Tā ceļš ir stingri noteikts, un katrs posms pievieno savu ieguldījumu saraušanās secībā.

1. Sinoatriālais mezgls rada impulsu labā priekškambara augšdaļā.
2. Impulss izplatās pa abu priekškambaru muskulatūru, izraisot to saraušanos; elektrokardiogrammā tas ir P vilnis.
3. Impulss sasniedz atrioventrikulāro mezglu, kas atrodas starpsienā starp priekškambariem un kambariem.
4. Tur vadīšana apzināti palēninās, radot pauzi, kuras laikā priekškambari paspēj iztukšoties kambaros.
5. Impulss ieiet Hisa kūlītī, vienīgajā elektriskajā savienojumā starp priekškambariem un kambariem.
6. Kūlītis sadalās labajā un kreisajā kājiņā, kas ved impulsu pa starpsienu uz leju.
7. Purkinjē šķiedras strauji izplata impulsu pa abu kambaru sienām, nodrošinot gandrīz vienlaicīgu saraušanos.
8. Kambari saraujas; elektrokardiogrammā tas ir QRS komplekss, bet tam sekojošais T vilnis atbilst atslābumam.

Automātisms piemīt ne tikai sinoatriālajam mezglam. Arī zemākie vadīšanas sistēmas posmi spēj radīt impulsus, tikai lēnāk. Ātrākais no tiem vienmēr uzvar un nosaka ritmu, bet pārējie darbojas kā rezerve. Tieši tāpēc pilnīga sirds apstāšanās vadīšanas traucējumu dēļ ir salīdzinoši reta.

Sinusa ritms nav pulkstenis. Klejotājnervs to pastāvīgi bremzē, un simpātiskā sistēma paātrina, un šo divu ietekmju samērs mainās katru sekundi. Tieši tāpēc veselam cilvēkam starp sirdspukstiem nav pilnīgi vienādu atstarpju.

Īpaši labi tas redzams jauniem cilvēkiem: ieelpojot pulss nedaudz paātrinās, izelpojot palēninās. To sauc par elpošanas jeb respiratoro sinusa aritmiju, un tā ir normas variants, nevis slimība. Vairumā gadījumu tās izteiktība ar gadiem samazinās.

Sirdsdarbības mainīgumu var izmērīt, un to sauc par sirdsdarbības mainīgumu. Labs mainīgums parasti liecina par elastīgu veģetatīvo regulāciju. Tomēr šī rādītāja interpretācija ir sarežģīta, un viedpulksteņu dati paši par sevi nav diagnoze.

Trenētiem izturības sportistiem miera pulss var būt ievērojami zemāks par ierasto, jo klejotājnerva ietekme ir spēcīgāka un sirds sitiena tilpums lielāks. Ja šāds cilvēks jūtas labi un slodzē pulss normāli pieaug, tā parasti nav problēma.

Sinusa bradikardija nozīmē, ka mezgls strādā lēni. Tas var būt pilnīgi normāli miegā un trenētiem cilvēkiem, bet var būt arī zāļu, vairogdziedzera nepietiekamas darbības, elektrolītu traucējumu vai sirds slimības sekas.

Sinusa tahikardija nozīmē, ka mezgls strādā ātri. Parasti tā ir pamatota atbilde uz slodzi, drudzi, sāpēm, asins zudumu, anēmiju vai vairogdziedzera pastiprinātu darbību. Sinusa tahikardija gandrīz vienmēr ir simptoms, nevis pati slimība, tāpēc jāmeklē cēlonis.

Slimā sinusa sindroms apvieno vairākas izpausmes: pārāk lēnu ritmu, pauzes, nespēju pietiekami paātrināt pulsu slodzes laikā un dažkārt maiņu starp pārāk lēnu un pārāk ātru ritmu. Tas visbiežāk skar gados vecākus cilvēkus, kuriem mezgla audi pakāpeniski aizvietojas ar saistaudiem. Ja simptomi ir izteikti, vienīgā efektīvā ārstēšana ir mākslīgs elektrokardiostimulators.

Neatliekama palīdzība jāizsauc, ja cilvēks zaudē samaņu, ja parādās stipras sāpes krūtīs, izteikts elpas trūkums vai ja pulss ir ļoti lēns un vienlaikus ir smags vājums. Plānveidā pie ārsta jādodas, ja ir atkārtotas reiboņa lēkmes, neizskaidrojams nogurums pie slodzes vai sajūta, ka sirds uz brīdi apstājas. Ar šiem jautājumiem nodarbojas kardiologs, bet sarežģītos gadījumos aritmologs.

Pamatizmeklējums ir elektrokardiogramma. Tā tieši mezgla darbību neparāda, jo mezgla radītais signāls ir pārāk vājš, taču pēc P viļņa formas, virziena un attiecības pret QRS kompleksu var spriest, vai ritms nāk no sinoatriālā mezgla.

Tā kā ritma traucējumi bieži ir īslaicīgi, viena elektrokardiogramma nereti neko neparāda. Tad izmanto ilgstošu pierakstu: diennakts Holtera monitoringu vai ilgāku notikumu reģistrāciju, dažkārt arī zem ādas ievietojamu ierīci, kas darbojas ilgi.

Slodzes tests palīdz noskaidrot, vai pulss slodzē pieaug pietiekami. Nespēja to izdarīt ir viena no slimā sinusa sindroma izpausmēm un bieži izskaidro noguruma sajūtu, par kuru cilvēks sūdzas.

Ja aina joprojām nav skaidra, veic elektrofizioloģisko izmeklēšanu, kurā caur asinsvadiem sirdī ievada elektrodus un tieši mēra vadīšanas rādītājus.

• Elektrokardiogramma: nosaka, vai ritms ir sinusa ritms, un novērtē tā biežumu.
• Holtera monitorings: fiksē ritmu diennakts laikā ikdienas apstākļos.
• Ilgstoši notikumu reģistratori: noder retiem, īslaicīgiem traucējumiem.
• Slodzes tests: pārbauda, vai pulss slodzē pieaug atbilstoši.
• Vairogdziedzera un elektrolītu analīzes: izslēdz biežos ārpus sirds esošos cēloņus.
• Elektrofizioloģiskā izmeklēšana: izmanto, ja nepieciešams precīzi noteikt vadīšanas traucējuma vietu.

Latviešu valodā visbiežākā neskaidrība rodas paša vārda dēļ. Sinusa ritms nekādi nav saistīts ar deguna blakusdobumiem, ko sarunvalodā arī sauc par sinusiem. Sirds gadījumā vārds cēlies no vēnu sinusa, embrija struktūras, no kuras šī sirds daļa attīstās.

Otrā biežākā neskaidrība ir starp sinoatriālo un atrioventrikulāro mezglu. Sinoatriālais mezgls rada impulsu, atrioventrikulārais to aizkavē un nodod tālāk kambariem. Atrioventrikulārais mezgls nav galvenais ritma devējs, bet tas ir vienīgā vieta, kur impulss normāli var pāriet uz kambariem, tāpēc tā bojājums rada pavisam citus traucējumus.

Trešā neskaidrība skar sinusa aritmiju. Šis vārds izklausās satraucoši, bet visbiežāk apzīmē normālu, ar elpošanu saistītu pulsa mainību. To nevajag jaukt ar priekškambaru mirdzēšanu, kurā regulārs P vilnis vispār izzūd un ritms kļūst pilnīgi neregulārs. Atšķirību nosaka ārsts pēc elektrokardiogrammas.