Atrioventrikulārais jeb AV mezgls

AV mezgls guļ labā priekškambara starpsienas daļā, apvidū, ko sauc par Koha trijstūri (trigonum Koch). Tā robežas ir precīzi nosakāmas, un tieši tāpēc šis trijstūris ir viens no svarīgākajiem orientieriem sirds ķirurģijā un katetru procedūrās.

Trijstūri no augšas ierobežo Todaro cīpsla, no priekšpuses trīsviru vārstuļa starpsienas viras piestiprinājums, bet no apakšas vainagsinusa atvere. Mezgls atrodas šī trijstūra augšdaļā, un no tā uz priekšu iziet priekškambaru un kambaru kūlītis (fasciculus atrioventricularis), ko tradicionāli sauc par Hisa kūlīti.

Asinsapgādi mezglam nodrošina neliela artērija, kas lielākajai daļai cilvēku atzarojas no labās vainagartērijas. Tāpēc tieši labās vainagartērijas nosprostojuma gadījumā infarkta laikā īpaši bieži rodas vadīšanas traucējumi, kuri daļai pacientu ir pārejoši.

Katrs sirdspuksts ir noteikta notikumu secība. To ir vērts zināt, jo elektrokardiogrammas līknes daļas atbilst tieši šiem soļiem.

1. Sinusa mezglā rodas impulss, un tas izplatās pa priekškambariem, kas saraujas; elektrokardiogrammā tas ir P zobs.
2. Impulss sasniedz AV mezglu, kurā tā izplatīšanās krasi palēninās; šī pauze veido PQ intervāla lielāko daļu.
3. No mezgla ierosa pāriet Hisa kūlītī, kas šķērso saistaudu plātni.
4. Kūlītis sadalās labajā un kreisajā kājiņā, kuras iet gar starpsienu abās pusēs.
5. Purkinjē šķiedras izplata signālu pa visu kambaru sienu gandrīz vienlaicīgi, un kambari saraujas; tas ir QRS komplekss.

Ja priekškambari un kambari sarautos vienlaikus, asinis tiktu spiestas pretējos virzienos un sūknēšana būtu neefektīva. Aizture nodrošina secību: vispirms pilda, tad izspiež.

Otra aiztures funkcija ir aizsardzība. Priekškambari spēj darboties ļoti ātrā ritmā, piemēram, mirdzaritmijas vai plandīšanās laikā. Ja kambari sekotu katram šādam impulsam, tie nepaspētu piepildīties un asinsrite sabruktu. AV mezgls daļu impulsu vienkārši nelaiž cauri, jo pēc katra novadītā impulsa tam vajadzīgs atjaunošanās laiks, un tieši tāpēc mirdzaritmijas laikā pulss, kaut arī neregulārs, parasti paliek dzīvībai savienojamās robežās.

Vadīšanas sistēmas šūnas spēj radīt impulsu pašas, un šī spēja ir sakārtota pēc hierarhijas: jo tālāk no sinusa mezgla, jo lēnāks pašu radītais ritms. Parasti sinusa mezgls ir ātrākais un tāpēc nomāc visus pārējos.

Ja sinusa mezgls apstājas vai impulss līdz mezglam nenonāk, vadību pārņem AV apvidus ar ritmu, kas parasti ir aptuveni 40 līdz 60 sitieni minūtē. Ja arī tas neizdodas, pēdējā rezerve ir kambaru šūnas, kuru ritms ir vēl lēnāks un nedrošāks. Šī hierarhija izskaidro, kāpēc pilnas blokādes gadījumā pacienta pulss var būt gan salīdzinoši panesams, gan bīstami lēns, atkarībā no tā, cik zemā līmenī rodas aizstājošais ritms.

Vadīšanas traucējumus caur mezglu sauc par atrioventrikulāro blokādi, un tos iedala pēc smaguma. Praktiski svarīgākais nav pakāpe pati par sevi, bet tas, vai bojājums atrodas pašā mezglā, vai zemāk, Hisa kūlīša sistēmā, jo zemāk esošie traucējumi ir daudz nestabilāki.

Daudziem cilvēkiem AV mezglā ir divi funkcionāli atšķirīgi ceļi: viens vada ātri, bet ilgi atgūstas, otrs vada lēni, toties ātri atkal ir gatavs. Parasti tas nekādi neizpaužas, bet neveiksmīgi iekritis papildu sitiens var radīt cilpu, kurā ierosa riņķo no viena ceļa uz otru.

Rezultāts ir pēkšņa, regulāra un ļoti ātra sirdsdarbība, kas sākas un beidzas vienā mirklī. Tā ir biežākā lēkmjveida ātrās sirdsdarbības forma jauniem cilvēkiem ar veselu sirdi, un tai ir divas praktiskas īpašības: to bieži var pārtraukt ar vagālām metodēm, un to var izārstēt ar katetra ablāciju, iedarbojoties tieši uz lēno ceļu.

Ja ātra, regulāra sirdsklauve sākas pēkšņi un ilgst vairāk nekā dažas minūtes, ir jāsazinās ar ārstu. Ja tai pievienojas sāpes krūtīs, elpas trūkums, samaņas zudums vai tuvu tam, jāzvana neatliekamās medicīniskās palīdzības dienestam.

AV mezgls ir viena no visblīvāk ar veģetatīvo nervu sistēmu apgādātajām sirds daļām, tāpēc tā vadīšanas ātrums mainās katru dienu daudzas reizes. Klejotājnerva darbība to palēnina, simpātiskā sistēma paātrina.

Tas izskaidro arī parādību, kas biedē trenētus sportistus: naktī un miera stāvoklī viņiem elektrokardiogrammā mēdz parādīties pirmās pakāpes vai Venkebaha tipa blokāde, kas fiziskās slodzes laikā pilnībā izzūd. Šāda no klejotājnerva atkarīga blokāde parasti nav slimība, bet tās nošķiršana no īstas vadīšanas sistēmas slimības ir kardiologa uzdevums.

• Palēnina: bēta blokatori, verapamils un diltiazems, digoksīns, amiodarons.
• Īslaicīgi bloķē: adenozīns, ko izmanto lēkmjveida ātras sirdsdarbības pārtraukšanai un diagnostikai.
• Palēnina: klejotājnerva kairinājums, piemēram, Valsalvas mēģinājums un spiediens uz acu āboliem, kas mūsdienās vairs netiek ieteikts.
• Paātrina: fiziska slodze, drudzis, stress, vairogdziedzera pastiprināta darbība, kateholamīni.
• Var traucēt vadīšanu: infarkts labās vainagartērijas apgabalā, Laimas slimība, iekaisīgas un infiltratīvas sirds slimības.

Zāles, kas palēnina AV mezglu, ir viens no biežāk lietotajiem līdzekļiem kardioloģijā, taču ir situācija, kurā tās var izraisīt katastrofu. Daļai cilvēku starp priekškambariem un kambariem ir papildu, iedzimts vadīšanas ceļš, kas apiet mezglu.

Ja šādam cilvēkam sākas mirdzaritmija un mezgls tiek nobremzēts ar zālēm, impulsi sāk plūst pa papildu ceļu, kuram nav mezgla aizsargājošās aiztures. Kambari tad var tikt ierosināti ļoti ātri un ritms izvērsties dzīvībai bīstamā. Tieši tāpēc plati, neregulāri un ļoti ātri kompleksi elektrokardiogrammā prasa citu ārstēšanas taktiku, un tas ir viens no nopietnākajiem iemesliem, kāpēc sirds ritma zāles nekad nedrīkst lietot pēc kāda cita cilvēka parauga.

Pamatizmeklējums ir elektrokardiogramma, bet, tā kā vadīšanas traucējumi bieži ir pārejoši, to papildina ar diennakts vai ilgāku Holtera monitorēšanu, slodzes testu un dažos gadījumos ar implantējamu ritma reģistrētāju. Skaidri jautājumi par bojājuma vietu tiek atrisināti ar elektrofizioloģisku izmeklēšanu, kurā katetrs reģistrē Hisa kūlīša signālu. Ar šiem stāvokļiem nodarbojas kardiologs, bet ritma traucējumu jomā aritmologs.

Sarunvalodā AV mezglu visbiežāk sajauc ar divām citām lietām. Pirmā ir sinusa mezgls, kas arī ir mezgls, bet atrodas citā vietā un rada impulsu, nevis to aiztur. Otrā ir atrioventrikulārie vārstuļi, proti, trīsviru un divviru vārstulis, kuri ir mehāniskas, nevis elektriskas struktūras. Vārstuļa slimība un AV blokāde ir pilnīgi atšķirīgas diagnozes, kaut arī abu nosaukumā parādās viens un tas pats apzīmējums.