Dzemdes ragi: uzbūve, funkcija un anomālijas

Dzemdes ķermenis (corpus uteri) augšpusē noslēdzas ar dzemdes dibenu (fundus uteri). Vieta, kur dibens pāriet sānu malā un kur iestiepjas olvads, ir dzemdes rags. Iekšpusē tas atbilst dzemdes dobuma trīsstūra sānu virsotnei.

Olvada daļu, kas iet dzemdes sienā, sauc par intramurālo jeb intersticiālo daļu (pars uterina tubae). Tas ir īsākais un šaurākais no visiem olvada posmiem, un tā iekšējā atvere dzemdes dobumā ir olvada dzemdes atvere (ostium uterinum tubae).

Pie raga piestiprinās trīs saites, un to novietojums ir viens no galvenajiem orientieriem operācijas laikā. Dzemdes apaļā saite (ligamentum teres uteri) atiet no raga priekšpuses un dodas uz cirkšņa kanālu. Olnīcas pašsaite (ligamentum ovarii proprium) atiet no raga aizmugures un savieno to ar olnīcu. Olvads atiet starp abām šīm saitēm.

• Dzemdes dibens: dzemdes augšējā, platākā daļa virs ragu līnijas.
• Dzemdes rags: sānu stūris, kur dobums sašaurinās.
• Olvada intramurālā daļa: šaurākais olvada posms dzemdes sienā.
• Dzemdes apaļā saite: piestiprinās raga priekšpusē.
• Olnīcas pašsaite: piestiprinās raga aizmugurē.

Dzemdes siena šajā vietā saglabā trīs slāņus. Iekšējais slānis ir gļotāda (endometrium), kas ragā pakāpeniski pāriet olvada gļotādā ar tās skropstiņu šūnām. Vidējais slānis ir muskuļslānis (myometrium), kas ragā kļūst plānāks un kura šķiedras veido raksturīgu spirālveida kārtojumu ap olvada ieeju. Ārējais slānis ir vēderplēves pārklājums (perimetrium).

Tieši muskuļslāņa plānums ragā ir klīniski nozīmīgs: tas nozīmē, ka šī vieta ir vājāka un slodzes apstākļos plīstoša. Asinis rags saņem no dzemdes artērijas augšupejošā zara un no olnīcas artērijas zariem, kas ragā savstarpēji savienojas. Šī bagātīgā savienojumu vieta nozīmē, ka asiņošana no raga var būt ļoti spēcīga.

Dzemdes rags ir divvirzienu pāreja. Pēc dzimumakta spermatozoīdiem jāpārvietojas no dzemdes dobuma caur šauro intramurālo posmu olvadā, kur notiek apaugļošanās. Šis posms darbojas kā atlase: tā gļotas un šaurais lūmens atļauj tālāk tikt tikai daļai šūnu.

Pretējā virzienā tas pats posms ir ceļš apaugļotai olšūnai. Vairāku dienu laikā embrijs virzās pa olvadu uz dzemdi, un tā nonākšanu dzemdes dobumā nodrošina skropstiņu kustība, olvada sienas viļņveida saraušanās un šķidruma plūsma. Ja šī pāreja ir bloķēta rētas vai iekaisuma dēļ, embrijs var iestrēgt un iekārtoties olvadā vai pašā ragā.

Menstruālā cikla laikā gļotādas biezums un gļotu īpašības ragā mainās, un tas maina caurlaidību. Ap ovulācijas laiku gļotas kļūst šķidrākas, kas atvieglo spermatozoīdu pārvietošanos.

Sievietes dzimumorgāni attīstās no diviem gareniskiem kanāliem, ko sauc par Millera jeb paramezonefriskajiem vadiem. Augļa attīstības gaitā šo vadu apakšējās daļas saplūst viduslīnijā un veido dzemdi, dzemdes kaklu un maksts augšdaļu, bet augšējās daļas paliek atsevišķas un kļūst par abiem olvadiem. Pēc saplūšanas starpsiena starp tām izzūd, un izveidojas vienots dzemdes dobums.

Ja kāds no šiem soļiem noris nepilnīgi, rezultāts ir kāda no dzemdes formas anomālijām, un gandrīz visas tās izpaužas tieši ragu un dzemdes dibena līmenī. Tieši tāpēc dzemdes dibena kontūra ir galvenais kritērijs, pēc kā šīs anomālijas iedala.

Šīs anomālijas parasti nav mantotas vienkāršā veidā un bieži atklājas nejauši vai tikai tad, kad rodas grūtniecības sarežģījumi. Daļa sieviešu ar tām iznēsā grūtniecību bez jebkādām problēmām.

Pirmā un bīstamākā problēma ir grūtniecība, kas iekārtojusies dzemdes ragā, olvada intramurālajā daļā. To sauc par intersticiālo jeb stūra grūtniecību. Tā ir mānīga, jo apkārtējais dzemdes muskulis ļauj tai augt ilgāk nekā parastai olvada grūtniecībai, un tā bieži nerada simptomus līdz brīdim, kad siena plīst. Plīsums šajā vietā rada spēcīgu asiņošanu, jo tur savienojas dzemdes un olnīcas artēriju zari.

Otra grupa ir iedzimtās formas anomālijas, kuras var būt saistītas ar atkārtotu grūtniecības pārtraukšanos, priekšlaicīgām dzemdībām vai augļa nepareizu guļu. Rudimentārs rags bez savienojuma ar galveno dobumu var uzkrāt menstruālās asinis un radīt stipras, ciklam sekojošas sāpes jau no pusaudža gadiem.

Trešā ir iekaisums un rētošanās. Iegurņa iekaisuma slimība, endometrioze vai iepriekšējas operācijas var radīt saaugumus, kas nosprosto pāreju un ir viens no neauglības iemesliem.

Ar šiem jautājumiem nodarbojas ginekologs, sarežģītākos gadījumos ginekologs ar reproduktīvās medicīnas vai ginekoloģiskās ķirurģijas pieredzi. Pēkšņas, stipras vienpusējas sāpes vēdera lejasdaļā grūtniecības sākumā, it īpaši ar reiboni, ģīboni vai asiņošanu, ir neatliekams stāvoklis un prasa nekavējošu palīdzību.

• Intersticiāla grūtniecība: ilgi bez simptomiem, pēc tam pēkšņs plīsums.
• Rudimentārs rags bez izejas: cikliskas, pastiprinošās sāpes pusaudža vecumā.
• Saaugumi pēc iekaisuma: apgrūtināta olšūnas pāreja, neauglība.
• Divragu dzemde: paaugstināts nepareizas augļa guļas un priekšlaicīgu dzemdību risks.
• Dzemdes starpsiena: biežāk saistīta ar grūtniecības pārtraukšanos agrīnā posmā.

Pirmā izvēle ir ultrasonogrāfija caur maksti, jo tā dod tuvu un detalizētu skatu uz dzemdi. Trīsdimensiju ultrasonogrāfija ļauj rekonstruēt dzemdes dobuma formu no augšas un skaidri parāda gan ragu novietojumu, gan dzemdes dibena kontūru; šī metode šodien ir viena no precīzākajām formas anomāliju noteikšanā.

Olvadu caurlaidību vērtē ar histerosalpingogrāfiju, kad dzemdes dobumā ievada kontrastvielu un ar rentgenu vēro, vai tā izplūst caur olvadiem vēdera dobumā. Alternatīva bez starojuma ir ultrasonogrāfija ar kontrastvielu.

Magnētiskā rezonanse noder sarežģītos gadījumos, it īpaši, ja aizdomas par rudimentāru ragu vai ja jāizvērtē arī nieru attīstība, jo Millera vadu anomālijas bieži pavada nieru attīstības īpatnības. Tiešo skatu dod histeroskopija dobuma iekšpusē un laparoskopija no ārpuses.

1. Ginekoloģiskā apskate un anamnēze par cikliem, sāpēm un grūtniecībām.
2. Ultrasonogrāfija caur maksti, ja iespējams, trīsdimensiju režīmā.
3. Grūtniecības hormona noteikšana asinīs, ja ir aizdomas par ārpusdzemdes grūtniecību.
4. Histerosalpingogrāfija vai ultrasonogrāfija ar kontrastvielu olvadu caurlaidības vērtēšanai.
5. Magnētiskā rezonanse vai histeroskopija ar laparoskopiju neskaidros gadījumos.

Pirmais bieži sastopamais jautājums ir atšķirt dzemdi ar starpsienu no divragu dzemdes. Abas dobumā izskatās sadalītas, bet ārējā kontūra ir pavisam atšķirīga: starpsienas gadījumā dzemdes dibens ir gluds, divragu dzemdes gadījumā tas izteikti ievelkas uz iekšu. Šī atšķirība ir svarīga, jo starpsienu var pārgriezt histeroskopiski, bet divragu dzemdes forma tā nelabojas.

Otrais ir atšķirt intersticiālu grūtniecību no normālas grūtniecības, kas iekārtojusies dzemdes dobuma stūrī. Abas ultrasonogrāfijā atrodas tuvu ragam, bet izšķir tas, cik biezs muskuļslānis ir starp augli un dzemdes ārējo malu un vai auglis savienojas ar dzemdes gļotādas līniju.

Trešais ir sajaukt dzemdes raga sāpes ar olnīcas problēmu vai apendicītu. Vienpusējas sāpes vēdera lejasdaļā var nākt no vairākiem avotiem, un tieši tāpēc diagnoze balstās uz ultrasonogrāfiju un asins analīzēm, nevis tikai uz sāpju vietu.

Cilvēka dzemde ir tā sauktā vienkāršā jeb simplex tipa dzemde, kurā abi vadi ir pilnībā saplūduši vienā dobumā, un ragi ir tikai tā stūri. Daudzām zīdītāju sugām dzemde paliek divragaina ar diviem gariem dobumiem, jo tās nes vairākus mazuļus vienlaikus. Tas izskaidro, kāpēc veterinārmedicīnā dzemdes rags ir liela, patstāvīga struktūra, bet cilvēkam tikai neliels stūris. Cilvēka divragu dzemde būtībā ir apstāšanās agrākā attīstības posmā.

Otra praktiskā nianse ir olvada sterilizācijas un in vitro apaugļošanas kontekstā. Tieši tāpēc, ka intramurālā daļa ir šaura un iet caur muskuli, tā ir grūti pieejama instrumentiem, un tieši tāpēc pēc olvadu nosiešanas grūtniecība, ja tāda tomēr iestājas, biežāk iekārtojas tuvu ragam.

Trešā doma attiecas uz simptomu trūkumu. Daudzas dzemdes formas anomālijas nekad nerada nevienu sūdzību un atklājas nejauši. Tas nozīmē divas lietas: pirmkārt, atrade attēlā pati par sevi nav diagnoze, un otrkārt, sievietei ar zināmu anomāliju grūtniecības laikā ir vērts, lai novērošanu vadītu ārsts, kurš par to zina, pat ja iepriekš nekādu problēmu nav bijis.