Dziļais fibulārais nervs: gaita, funkcija, bojājumi

Sēžas nervs (nervus ischiadicus) augšstilba lejasdaļā vai agrāk sadalās divos galazaros: lielakaula nervā (nervus tibialis) un kopējā fibulārajā nervā (nervus fibularis communis). Kopējais fibulārais nervs iet uz ceļa bedres ārējo malu, apliecas ap mazakaula kakliņu un tur, garā mazakaula muskuļa šķiedru ieskāvumā, sadalās virspusējā un dziļajā fibulārajā nervā.

Dziļais zars pārduras cauri garā pirkstu atliecējmuskuļa sākumdaļai un nonāk apakšstilba priekšējā nodalījumā. Tur tas pievienojas priekšējai lielakaula artērijai (arteria tibialis anterior) un iet lejup kopā ar to pa starpkaulu plēves priekšējo virsmu.

Nolaižoties uz leju, nervs pakāpeniski pārvietojas no ārpuses uz vidu un potītes līmenī atrodas starp garā īkšķa atliecējmuskuļa un garā pirkstu atliecējmuskuļa cīpslām. Tur tas iet zem atliecēju saites (retinaculum musculorum extensorum inferius) un uz pēdas muguras sadalās ārējā un iekšējā galazarā.

• Sākums: no kopējā fibulārā nerva pie mazakaula kakliņa.
• Šķērso garā pirkstu atliecējmuskuļa sākumdaļu.
• Iet lejup uz starpkaulu plēves kopā ar priekšējo lielakaula artēriju.
• Potītē iet zem apakšējās atliecēju saites.
• Uz pēdas muguras sadalās ārējā (kustību) un iekšējā (jušanas) zarā.

Kustību zari apakšstilbā apgādā četrus muskuļus, kas visi kopā veido apakšstilba priekšējo nodalījumu. Uz pēdas ārējais galazars apgādā vēl divus īsos atliecējmuskuļus, kas atrodas pēdas mugurā.

Jušanas zars ir tikai viens, un tas beidzas kā šaura ādas josla starp pirmo un otro pirkstu un uz šo pirkstu blakus esošajām malām. Tieši tāpēc, pārbaudot šī nerva jušanu, ārsts pieskaras nevis visai pēdai, bet tieši spraugai starp lielo un otro pirkstu.

Pēdas pacelšana šķiet vienkārša kustība, bet gaitā tai ir divas dažādas lomas, un abas nodrošina šis nervs. Pirmā notiek, kad kāja ir gaisā: pēda tiek pacelta, lai pirksti neaizķertos aiz zemes. Otrā notiek uzreiz pēc papēža nolikšanas: priekšējie muskuļi nevis velk pēdu uz augšu, bet gan bremzē tās nolaišanos, strādājot izstiepjoties.

Tieši šī otrā, bremzējošā funkcija ir tā, ko pamana ārsts, kad nervs vairs nestrādā: pēda krīt uz zemes ar skaļu plakšķi. Lai pirksti neaizķertos, cilvēks sāk pacelt celi augstāk nekā parasti, un rodas raksturīgā gaita, ko sauc par steppage gaitu vai gaiļa soli.

Trešā, mazāk pamanāmā loma ir līdzsvars. Priekšējie muskuļi kopā ar ikru muskuļiem pastāvīgi koriģē ķermeņa svārstības, stāvot uz vietas. Tāpēc nerva bojājums bieži pasliktina arī stabilitāti, ne tikai gaitu.

Visbiežākais cēlonis, kāpēc šī nerva apkalpotie muskuļi pārstāj strādāt, ir nevis paša dziļā zara bojājums, bet kopējā fibulārā nerva saspiešana pie mazakaula kakliņa. Tur nervs guļ virspusēji pret kaulu un ir viegli ievainojams. Cēloņi ir ilga kāju krustošana, ilgstoša tupēšana, ciešs ģipsis vai pārsējs, ilga guļa uz sāniem operācijas laikā, straujš svara zudums, kas noņem aizsargājošo tauku slāni, kā arī ceļa trauma vai cista.

Otra situācija ir apakšstilba priekšējā nodalījuma sindroms. Pēc lūzuma, sasituma vai ārkārtīgi intensīvas slodzes nodalījumā uzkrājas tūska, spiediens tā neizstiepjamajā fascijas apvalkā strauji pieaug, un asinsrite muskuļos un nervā tiek nospiesta. Tipiskā pazīme ir sāpes, kas ir daudz stiprākas, nekā gaidāms, un kas pastiprinās, pasīvi noliecot pirkstus uz leju. Šis ir neatliekams ķirurģisks stāvoklis.

Trešā ir priekšējā pēdas kanāla sindroms, kad nervs saspiests zem atliecēju saites potītes priekšpusē. Tipiskas ir sāpes un nejutīgums pēdas mugurā un starp pirmajiem diviem pirkstiem, bieži saistītas ar cieši sasietām kurpēm vai sporta apaviem. Kustību vājums šeit ir neliels, jo apakšstilba muskuļi jau ir inervēti augstāk.

Ar šiem stāvokļiem nodarbojas neirologs, traumas gadījumā traumatologs ortopēds, bet nodalījuma sindroms ir ķirurga darbs. Ja pēda pēkšņi nokarājas vai ja pēc traumas apakšstilba sāpes strauji pieaug, jāgriežas pie ārsta nekavējoties.

• Saspiešana pie mazakaula kakliņa: biežākais nokarenas pēdas cēlonis.
• Priekšējā nodalījuma sindroms: stipras, augošas sāpes, neatliekams stāvoklis.
• Priekšējā pēdas kanāla sindroms: sāpes pēdas mugurā, nejutīgums starp pirmajiem pirkstiem.
• Apakšstilba kaula lūzums vai operācija: tiešs nerva ievainojums.
• Cukura diabēts un citas polineiropātijas: nervs cieš kopā ar pārējiem.

Izmeklēšana sākas ar kustību pārbaudi. Ārsts lūdz pacelt pēdu un lielo pirkstu pret pretestību un vēro, vai kustība ir simetriska abās pusēs. Tālāk pārbauda jušanu tieši starp pirmo un otro pirkstu, jo tas ir vienīgais ādas laukums, kuru apgādā šis nervs.

Ļoti svarīgs solis ir noteikt bojājuma līmeni. Ja vājums skar tikai pēdas pacelšanu, bet pēdas pagriešana uz āru ir normāla, bojājums, visticamāk, ir tikai dziļajā zarā. Ja cieš arī pagriešana uz āru, iesaistīts ir kopējais fibulārais nervs. Ja vājums ir plašāks un skar arī pēdas pacelšanu uz iekšu, jādomā par jostas daļas nervu sakni.

Objektīvi to apstiprina nervu vadīšanas ātruma izmeklējums un elektromiogrāfija, kas parāda, kur impulss aizkavējas vai apstājas. Nerva pašu struktūru un apkārtējos audus mūsdienās labi parāda ultrasonogrāfija ar augstas izšķirtspējas devēju, bet magnētiskā rezonanse ir noderīga, meklējot cistu, audzēju vai muguras sakņu problēmu.

1. Pēdas un lielā pirksta pacelšanas spēka pārbaude.
2. Jušanas pārbaude starp pirmo un otro pirkstu.
3. Pēdas pagriešanas uz āru un uz iekšu pārbaude bojājuma līmeņa noteikšanai.
4. Nervu vadīšanas izmeklējums un elektromiogrāfija.
5. Ultrasonogrāfija vai magnētiskā rezonanse, ja meklē vietēju saspiedēju.

Nokarena pēda nav diagnoze, bet simptoms, un tā cēloņi ir vairāki. Piektās jostas nervu saknes saspiedums diska trūces dēļ rada gandrīz tādu pašu vājumu, taču tur parasti ir arī muguras sāpes, sāpes, kas izstaro pa kājas ārējo malu, un vājums pēdas pagriešanā uz iekšu, ko šis nervs neinervē.

Sēžas nerva bojājums augšstilbā var selektīvi skart tieši fibulāro daļu, jo tās šķiedras ir jutīgākas pret spiedienu. Šādā gadījumā rūpīga pārbaude atklāj arī vieglu lielakaula nerva iesaisti.

Ikru muskuļu vājumu vai cīpslas plīsumu dažkārt kļūdaini uzskata par nerva problēmu, bet tur cieš pēdas nolaišana, nevis pacelšana. Centrālas izcelsmes vājums pēc insulta atšķiras ar to, ka tas skar visu kāju, pavada paaugstinātu muskuļu tonusu un dzīvākus cīpslu refleksus.

Vienkāršs orientieris: ja nejutīgums aprobežojas ar mazu laukumiņu starp pirmajiem diviem pirkstiem, tas norāda tieši uz šo nervu. Ja nejutīgums stiepjas pa visu apakšstilba ārējo virsmu, iesaistīts ir arī virspusējais zars vai kopējais nervs.

Dziļajam fibulārajam nervam ir viena praktiski svarīga īpatnība: tas iet kopā ar artēriju gandrīz visā apakšstilba garumā. Tas nozīmē, ka viss, kas ietekmē priekšējo lielakaula artēriju, ietekmē arī nervu. Tieši tāpēc nodalījuma sindromā nervs cieš agrāk nekā muskuļi un tieši tāpēc jušanas zudums starp pirmajiem pirkstiem ir viena no agrīnākajām brīdinājuma pazīmēm, kuru ārsti šajā situācijā meklē mērķtiecīgi.

Otra nianse attiecas uz atveseļošanos. Ja nervs ir tikai saspiests un mielīna apvalks bojāts, bet aksoni paliek veseli, funkcija bieži atjaunojas dažu nedēļu vai mēnešu laikā pati. Ja aksoni ir pārtrūkuši, atjaunošanās notiek lēni, jo aksonam jāizaug no bojājuma vietas līdz muskulim. Tieši tāpēc elektromiogrāfija netiek veikta uzreiz pēc traumas: pazīmes, kas ļauj atšķirt šos divus variantus, parādās tikai pēc dažām nedēļām.

Trešā doma ir profilaktiska. Ievērojama daļa šī nerva bojājumu ir pilnībā novēršami, jo to cēlonis ir spiediens no ārpuses. Ilgstoša sēdēšana ar sakrustotām kājām, cieši sasieti apavi, pārāk cieši uzlikts elastīgais pārsējs pie ceļa ārējās puses un gulēšana uz cietas malas ir tie ikdienas apstākļi, kuros nervs saņem sitienu bez trokšņa. Cilvēkam, kurš strauji zaudējis svaru vai ilgstoši guļ slimnīcā, šī vieta jāsargā īpaši.