Elpceļu bronhioli: kur sākas gāzu apmaiņa

Ceļš no mutes līdz alveolai iet caur virkni pakāpeniski mainīgu struktūru. Katrai no tām ir sava nosaukuma robeža, ko nosaka konkrētas mikroskopiskas pazīmes, nevis tikai izmērs.

Praktiski vissvarīgākā robeža ir tā, kas šķir gaisu vadošo daļu no elpošanas daļas. Šī robeža iet tieši starp gala bronhiolu un elpceļu bronhiolu.

• Traheja un galvenie bronhi: skrimšļa gredzeni vai plātnītes
• Daivu un segmentu bronhi: skrimšļa plātnītes, dziedzeri, kausveida šūnas
• Bronhioli: vairs nav skrimšļa, saglabājas gluds muskulis
• Gala bronhioli: pēdējā tikai vadošā daļa
• Elpceļu bronhioli: sienā parādās atsevišķas alveolas
• Alveolārās ejas un alveolu maisiņi: siena gandrīz pilnībā no alveolām

Elpceļu bronhiola siena ir pārsteidzoši plāna. Epitēlijs ir vienkārtains kubisks, un tas pakāpeniski kļūst arvien plakanāks, tuvojoties alveolām. Skropstiņu ir maz, un tuvāk alveolām to vairs nav vispār.

Gludo muskuļu šķiedras veido plānas spirāles ap atverēm, un tieši šis muskulis ir tas, kas astmas lēkmē saraujas. Tā kā skrimšļa šeit nav, bronhiola atvērums ir atkarīgs no apkārtējo alveolu radītā vilkmes spēka. Ja alveolas ir sabojātas, kā tas notiek emfizēmas gadījumā, bronhiols izelpā vienkārši sakļaujas, un gaiss paliek slazdā.

Dominējošā šūna šeit ir klubveida jeb Klāra šūna. Tā neražo gļotas, bet izdala šķidrumu ar virsmas aktīvajām olbaltumvielām, satur fermentu sistēmas, kas sašķeļ ieelpotas ķīmiskās vielas, un spēj dalīties, atjaunojot bojāto epitēliju. Būtībā tā ir vienlaikus sargs, attīrītājs un rezerves šūna.

Lai saprastu plaušu datortomogrāfijas aprakstus, ir jāzina divi jēdzieni. Acinuss ir viss, kas atrodas aiz viena gala bronhiola: elpceļu bronhioli, alveolārās ejas, maisiņi un alveolas. Tā ir mazākā plaušu vienība, kurā notiek gāzu apmaiņa.

Sekundārā plaušu daivīte ir lielāka vienība, ko no visām pusēm ierobežo saistaudu starpsienas. Tās centrā iet bronhiols kopā ar artēriju, bet vēnas un limfvadi iet pa daivītes malām. Šī uzbūve ir iemesls, kāpēc dažas slimības attēlā izskatās kā punkti daivītes centrā, bet citas kā sabiezinātas malas.

Kad radiologs raksta par centrilobulāriem mezgliņiem, viņš faktiski apraksta procesu, kas notiek tieši elpceļu bronhiolu līmenī. Kad viņš raksta par sabiezinātām starpsienām, process notiek daivītes malās, tātad limfvados vai vēnās.

Pretēji intuīcijai, sīkie elpceļi rada tikai nelielu daļu no kopējās elpceļu pretestības. Iemesls ir tas, ka tie ir savienoti paralēli un to kopējais šķērsgriezuma laukums ir milzīgs, tāpēc pat ievērojama to sašaurināšanās maz ietekmē parasto plūsmas mērījumu.

Praktiskās sekas ir nopietnas. Cilvēkam var būt jau plaši sīko elpceļu bojājumi, bet parastā spirometrija vēl rāda gandrīz normālus rādītājus. Simptomi parādās vēlu, bieži tad, kad izmaiņas jau ir daļēji neatgriezeniskas. Tāpēc smēķējošiem cilvēkiem normāla spirometrija nav apliecinājums, ka plaušas ir veselas.

Šī ir tā ideja, ko īsi apraksti parasti izlaiž: klusā zona nav klusa tāpēc, ka tur nekas nenotiek, bet tāpēc, ka mūsu vienkāršākie mērinstrumenti tur neko nedzird.

Elpceļu zarošanās augļa attīstībā pabeidzas jau krietni pirms dzimšanas, bet alveolas turpina veidoties arī pēc piedzimšanas. Jaundzimušajam alveolu ir daudzkārt mazāk nekā pieaugušajam, un to skaits pieaug pirmajos dzīves gados. Tāpēc bērna plaušas nav pieaugušā plaušu samazināta kopija, bet gan augošs orgāns.

No tā izriet divas praktiskas sekas. Pirmkārt, agrīni bojājumi šajā periodā var ierobežot plaušu maksimālo funkciju, ko cilvēks sasniegs pieauguša cilvēka vecumā. Priekšlaicīgas dzemdības, tabakas dūmi mājās un atkārtotas smagas elpceļu infekcijas var pazemināt šo griestu līmeni. Otrkārt, bērna plaušām ir ievērojamas atjaunošanās spējas, tāpēc vides uzlabošana agrīnā vecumā dod lielu ieguvumu.

Novecojot notiek pretējais process. Alveolārās ejas nedaudz paplašinās, elastīgo šķiedru atsperīgums mazinās, un sīkie elpceļi izelpā sakļaujas agrāk nekā jaunībā. To sauc par vecuma plaušu, un tā nav slimība, kaut arī izmeklējumos tā nedaudz atgādina emfizēmu. Atšķirībā no emfizēmas alveolu sienas šeit nav sagrautas, tikai izstieptas.

Elpceļu bronhiolus skar īpaša slimību grupa, ko kopā sauc par bronhiolītiem. Tie ļoti atšķiras pēc cēloņa, bet izpaužas līdzīgi: sauss klepus, elpas trūkums slodzē un izmaiņas, kuras redz tikai augstas izšķirtspējas datortomogrāfijā.

Bērniem visbiežākais ir akūts vīrusu bronhiolīts, ko parasti izraisa respiratori sincitiālais vīruss. Zīdainim šie elpceļi ir tik šauri, ka jau neliela gļotādas tūska rada izteiktu elpošanas grūtību ar svilpojošu izelpu un ievilktām starpribu telpām.

Pieaugušajiem šo līmeni visbiežāk bojā tabakas dūmi. Centrilobulārā emfizēma sākas tieši ap elpceļu bronhioliem, un tieši tāpēc tā vispirms parādās plaušu augšdaivās. Citi bronhiolītu cēloņi ir ieelpotas ķīmiskas vielas, reimatoīdais artrīts, transplantāta atgrūšana pēc plaušu vai kaulu smadzeņu transplantācijas un dažas retas iekaisuma slimības. Ar šiem pacientiem strādā pulmonologs, bērniem bērnu pulmonologs.

• Akūts vīrusu bronhiolīts zīdaiņiem
• Smēķēšanas izraisīts elpceļu bronhiolīts un centrilobulārā emfizēma
• Konstriktīvais jeb obliterējošais bronhiolīts pēc ieelpotām vielām vai transplantācijas
• Folikulārais bronhiolīts saistaudu slimībās
• Aspirācijas izraisīts bronhiolīts atkārtotas ieelpošanas gadījumā

Parastais krūškurvja rentgenuzņēmums sīko elpceļu slimības bieži neuzrāda vispār. Diagnostika balstās uz izmeklējumu kopumu, kura sakārtošana ir pulmonologa uzdevums.

Būtiski, ka daļa izmeklējumu tiek veikti gan ieelpas, gan izelpas laikā, jo gaisa slazds parādās tieši izelpā.

1. Anamnēze: smēķēšana, darba vide, ieelpotas vielas, pārslimotas infekcijas
2. Spirometrija ar bronhodilatatora testu
3. Plaušu tilpumu mērīšana un difūzijas kapacitātes noteikšana
4. Augstas izšķirtspējas datortomogrāfija ieelpā un izelpā
5. Slāpekļa izskalošanas vai citi sīko elpceļu funkcijas testi, ja pieejami
6. Bronhoskopija ar skalojumu, ja ir aizdomas par infekciju
7. Plaušu biopsija tikai tad, ja diagnoze citādi nav nosakāma

Zīdaiņa bronhiolītu bieži sajauc ar astmu, jo abos gadījumos ir svilpojoša elpošana. Bronhiolīts parasti sākas ar iesnām un ir pirmā šāda epizode, un pretastmas līdzekļi tajā palīdz maz. Atkārtotas epizodes vecākam bērnam jau liek domāt par astmu.

Pieaugušajiem sīko elpceļu slimību viegli sajauc ar hronisku bronhītu vai ar sirds mazspēju. Palīdz tas, ka sirds izcelsmes elpas trūkums pastiprinās guļus, savukārt bronhiolīta gadījumā izmaiņas ir redzamas datortomogrāfijā kā raibs, mozaīkveida plaušu blīvums ar gaisa slazdu izelpā.

Trešā sajaukšana ir terminoloģiska: bronhīts skar lielos elpceļus, bronhiolīts sīkos, bet bronhektāzes ir neatgriezeniski paplašināti bronhi. Tie var pastāvēt vienlaikus, tāpēc nosaukumi nav savstarpēji aizstājami.

Ja elpas trūkums pastiprinās, ja parādās zilgana lūpu nokrāsa, ja bērns elpo ļoti strauji ar ievilktām starpribu telpām vai atsakās dzert, ir jāmeklē neatliekamā palīdzība.

Plaušās pastāv sīkas atveres, kas ļauj gaisam pārvietoties starp blakus esošām alveolām un starp bronhioliem un alveolām, apejot parasto ceļu. Tās sauc par Kona poriem un Lamberta kanāliem.

Šī blakusventilācija izskaidro, kāpēc nelielas elpceļa aizsprostošanās gadījumā plaušu daļa ne vienmēr sakrīt. Tā arī izskaidro, kāpēc dažos gadījumos mūsdienu emfizēmas ārstēšanā ievietotie vārstiņi nedarbojas: ja starp daivām ir blakusventilācija, izslēgtā daiva no blakus daivas saņem gaisu un nesakrīt.

Tas ir labs piemērs tam, kā mikroskopiska anatomijas detaļa tieši nosaka mūsdienu ārstēšanas metodes iespējamību konkrētam pacientam.