Iegurņa aizmugurējā daļa: kauli, saites, sāpes

Centrālais kauls ir krusts (os sacrum), kas veidojas, saaugot piecām krustu skriemeļu pamatnēm. Tas ir trīsstūrveida, ar platāku augšdaļu, ko sauc par pamatni, un šauru lejasdaļu, ko sauc par virsotni. Tā priekšējā virsma ir ieliekta un gluda, bet aizmugurējā virsma ir nelīdzena, ar izciļņiem, kas ir saauguši skriemeļu izaugumu paliekas. Cauri krustam iet krusta kanāls, kas ir mugurkaula kanāla turpinājums, un no tā uz abām pusēm iznāk krustu nervu saknes.

Krusta apakšā piestiprinās astes kauls (os coccygis), kas parasti sastāv no vairākiem sīkiem, daļēji saaugušiem skriemeļiem. Tam nav nesošas funkcijas, bet pie tā piestiprinās iegurņa pamatnes muskuļi un dažas saites, tāpēc tā trauma vai iekaisums sagādā ļoti nepatīkamas sāpes, sevišķi sēžot.

Sānos atrodas gūžas kaula (os coxae) aizmugurējā daļa, galvenokārt zarnkaula (os ilium) aizmugurējais spārns ar tā aizmugurējo augšējo un aizmugurējo apakšējo izaugumu, kā arī sēžas kaula (os ischium) augšdaļa ar sēžas izaugumu. Tieši šie kaulainie punkti ir taustāmi caur ādu un kalpo par orientieriem gan izmeklēšanā, gan injekciju veikšanā.

• Krusts (os sacrum), pieci saauguši skriemeļi
• Astes kauls (os coccygis)
• Zarnkaula aizmugurējais spārns un tā aizmugurējie izaugumi
• Sēžas kaula augšdaļa ar sēžas izaugumu (spina ischiadica)
• Krusta un zarnkaula locītava (articulatio sacroiliaca) abās pusēs

Šī locītava savieno krusta sānu virsmu ar zarnkaula atbilstošo virsmu. Tā ir neparasta: daļa no tās ir īsta sinoviāla locītava ar skrimšļa pārklājumu, bet daļa ir stingrs saišu savienojums. Kustību apjoms tajā ir ļoti neliels, parasti tikai daži grādi, un galvenokārt tā ir slīdēšana un neliela rotācija. Šī locītava nav radīta kustībai, bet gan slodzes pārnesei un amortizācijai.

Locītavas stabilitāti nodrošina saišu sistēma, kas pieder pie spēcīgākajām cilvēka ķermenī. Priekšējās un aizmugurējās krusta un zarnkaula saites tur locītavu kopā, bet starpkaulu saites faktiski iekļauj krustu starp abiem zarnkauliem kā ķīli. Papildus tam krusta un sēžas izauguma saite un krusta un sēžas paugura saite neļauj krustam sagriezties uz priekšu zem ķermeņa svara.

Šīs saites ar vecumu un hormonu ietekmē maina savu stingrību. Grūtniecības laikā tās kļūst padevīgākas, kas ļauj iegurnim nedaudz paplašināties dzemdībās, bet vienlaikus izskaidro, kāpēc daudzas grūtnieces jūt sāpes tieši šajā vietā. Gados vecākiem cilvēkiem, sevišķi vīriešiem, locītava var daļēji pārkaulot, un kustība tajā praktiski izzūd.

Stāvus stāvoklī ķermeņa augšdaļas svars pa mugurkaulu nonāk uz krusta pamatnes. No turienes tas caur krusta un zarnkaula locītavām sadalās uz abiem gūžas kauliem un tālāk uz gūžas locītavu jumtiem un augšstilba kauliem. Šo slodzes ceļu bieži attēlo kā apgrieztu ķīli, kurā krusts ir ķīlis, ko svars iedzen starp abiem zarnkauliem, savukārt saites neļauj tam izkrist uz leju un uz priekšu.

Sēdus stāvoklī ceļš mainās. Svars vairs neiet uz kājām, bet gan uz sēžas pauguriem. Tieši tāpēc cilvēki ar krusta un zarnkaula locītavas problēmām bieži labāk jūtas sēžot, savukārt cilvēki ar astes kaula sāpēm sēžot jūtas sliktāk. Šī vienkāršā atšķirība ir viens no noderīgākajiem jautājumiem, ko uzdot, mēģinot saprast sāpju izcelsmi.

Staigājot slodze kļūst pārmaiņus vienpusēja. Katrā solī viena puse tiek noslogota vairāk, un iegurņa gredzenam jāiztur asimetrisks spēks. To kompensē sēžas muskuļi, mugurkaula taisītājmuskuļi un plata muguras muskuļa cīpslu sistēma, kas visi piestiprinās tieši aizmugurējā iegurņa kaulainajās virsmās.

Sāpes muguras lejasdaļā un sēžas apvidū var nākt no vismaz četriem dažādiem avotiem, kuri atrodas gandrīz vienā vietā. Sajaukšana ir tik izplatīta, ka nereti pacients gadiem tiek ārstēts par nepareizo diagnozi. Atšķirības meklējamas sāpju izraisošajās kustībās, izstarojumā un tajā, kas sāpes atvieglo.

Praktisks padoms: ja sāpes pastiprina ilga stāvēšana uz vienas kājas, gultā apgriešanās uz sāniem un kāpņu kāpšana, bet mazina sēdēšana, tas drīzāk norāda uz krusta un zarnkaula locītavu. Ja sāpes izstaro zem ceļgala un pavada nejutīgums vai vājums, tas norāda uz nervu saknes saspiedumu, un tāds gadījums jārāda ārstam.

Bērnam krusts vēl nav viens kauls. Pieci krustu skriemeļi ir atsevišķi un savienoti ar skrimsli, un to saaugšana sākas pusaudža gados, turpinoties vēl ilgi pēc auguma pieauguma beigām. Tieši tāpēc bērnu rentgenogrammās krusta attēls izskatās citādi nekā pieaugušajam, un nepieredzējis skatītājs skrimšļa joslas var noturēt par lūzumiem.

Pusaudža vecumā aizmugurējā iegurņa kaulainajos izaugumos atrodas apofīzes, tas ir, augšanas zonas, pie kurām piestiprinās spēcīgas cīpslas. Intensīvi sportojošiem jauniešiem šīs zonas var atrauties strauja sprādziena kustībā, piemēram, sprintējot vai speroties. Šādi apofīžu atrāvumi ir tipiska pusaudžu trauma un ar pieaugušo cīpslas plīsumu nav jaukti.

Ar gadiem krusta un zarnkaula locītavā parādās deģeneratīvas pārmaiņas, saites kļūst stīvākas, un kaulu blīvums samazinās, sevišķi sievietēm pēc menopauzes. Osteoporozes gadījumā krustā var rasties tā sauktie nepietiekamības lūzumi, kas notiek bez nopietnas traumas, dažkārt vienkārši no parastas staigāšanas, un kuri parastā rentgenogrammā bieži nav saskatāmi.

Traumatoloģijā aizmugurējā iegurņa lūzumi tiek uzskatīti par daudz bīstamākiem nekā priekšējie. Iemesls ir tas, ka aiz krusta un gar zarnkaulu iet bagātīgs vēnu pinums un lieli artēriju zari, kā arī krustu nervu saknes. Nestabils aizmugurējā gredzena lūzums var izraisīt masīvu, grūti apturamu asiņošanu retroperitoneālajā telpā un nervu bojājumu ar urīna un zarnu kontroles traucējumiem.

Ne traumatiskas slimības ietver krusta un zarnkaula locītavas iekaisumu, kas ir viena no aksiālā spondiloartrīta agrīnajām izpausmēm, kā arī locītavas deģenerāciju, astes kaula sāpes un audzēju metastāzes krustā. Krustā metastāzes nonāk salīdzinoši bieži, jo tur ir daudz sarkano kaulu smadzeņu un labs asins pieplūdums.

Ar šo apvidu strādā vairāki speciālisti: traumatologs ortopēds traumu un lūzumu gadījumā, reimatologs iekaisīgu locītavu slimību gadījumā, neirologs, ja iesaistītas nervu saknes, un fizioterapeits funkcionālu sāpju gadījumā. Pirmais solis parasti ir ģimenes ārsts.

Nekavējoties medicīniskā palīdzība nepieciešama, ja pēc kritiena vai satiksmes negadījuma nav iespējams noslogot kāju, ja parādās nejutīgums starpenē, urīna vai izkārnījumu nesaturēšana vai ja sāpes ir stipras, naktī neatlaidīgas un pavadītas ar svara zudumu un drudzi.

Izmeklēšana sākas ar sarunu un apskati, kurā ārsts pārbauda taustāmos kaulainos punktus, gaitu, kustību apjomu un veic vairākus provokācijas testus, kas mērķtiecīgi noslogo krusta un zarnkaula locītavu. Neviens atsevišķs tests nav pietiekami uzticams, tāpēc tos vērtē kopā, kad vairāki testi izraisa vienas un tās pašas sāpes.

Attēldiagnostikā rentgenogramma parāda kaulu formu un rupjas pārmaiņas, bet ir maz jutīga agrīnām izmaiņām. Datortomogrāfija vislabāk parāda kaulu struktūru un lūzumus, bet magnētiskā rezonanse ir vienīgā metode, kas parāda kaulu tūsku un aktīvu iekaisumu, tāpēc tā ir izvēles metode, ja tiek domāts par spondiloartrītu vai nepietiekamības lūzumu.

1. Sāpju apraksts: vieta, izstarojums, kas pastiprina un kas atvieglo
2. Apskate ar taustāmajiem orientieriem un gaitas novērtējumu
3. Provokācijas testi krusta un zarnkaula locītavai, vērtējot vairākus kopā
4. Rentgenogramma kā pirmais attēldiagnostikas solis pēc traumas
5. Magnētiskā rezonanse, ja ir aizdomas par iekaisumu vai slēptu lūzumu
6. Diagnostiska locītavas blokāde atsevišķos neskaidros gadījumos

Krusta un zarnkaula locītavas virsmas nav gludas. Ar gadiem tajās veidojas izteikti izciļņi un ieliekumi, kas savstarpēji saķeras gandrīz kā puzles gabali. Šī raupjums nav bojājums, bet gan pielāgošanās: jo raupjākas virsmas, jo lielāka berze un jo mazāka iespēja, ka locītava slīdēs zem slodzes. Cilvēkam, kurš pārvietojas uz divām kājām, stabilitāte šajā vietā ir svarīgāka par kustīgumu.

Otrs mazāk zināms fakts attiecas uz sāpju izstarojumu. Krusta un zarnkaula locītavas sāpes var izstarot uz sēžu, cirksni un pat līdz ceļgalam, bet reti zem ceļgala. Tas izskaidrojams ar to, ka locītavu inervē vairāku līmeņu nervu zari, un smadzenes šo informāciju sajauc ar ādas apvidiem, kurus apkalpo tie paši segmenti. Tieši šī īpašība padara locītavas sāpes tik viegli sajaucamas ar išiasu, lai gan nervs pats nemaz nav iesaistīts.