Kas ir sirds vadīšanas sistēma?

Sinuatriālais mezgls atrodas labā priekškambara sienā, pie augšējās dobās vēnas ietekas vietas, netālu no robežvagas (sulcus terminalis). Tas ir neliels, iegarens šūnu sakopojums, kas nav redzams ar neapbruņotu aci un ko ķirurgs atrod tikai pēc anatomiskiem orientieriem.

Tā šūnas nekad nav mierā. To membrānas potenciāls pēc katras atjaunošanās lēni un pats no sevis virzās uz uzbudinājuma slieksni, un, sasniedzot to, izveidojas jauns impulss. Šo lēno spontāno diastolisko depolarizāciju rada raksturīga jonu straumju kombinācija, kurā svarīga loma ir tā dēvētajai funny strāvai un kalcija ieplūdei. Rezultāts ir automātisms: mezgls uzstāda ritmu bez ārējas pavēles.

Nervu sistēma šo ritmu nerada, bet pieregulē. Klejotājnervs (nervus vagus) caur acetilholīnu palēnina impulsu rašanos, simpātiskie nervi un asinīs esošie kateholamīni caur bēta receptoriem to paātrina. Tāpēc pulss mainās ieelpojot un izelpojot, kā arī satraukumā un miegā.

Atrioventrikulārais mezgls atrodas labā priekškambara apakšdaļā, starpkambaru starpsienas priekškambaru daļā, Koha trijstūra apvidū, kuru ierobežo trikuspidālā vārstuļa pamatne, koronārā sinusa ieteka un Todaro cīpsla. Šis trijstūris ir viens no svarīgākajiem orientieriem sirds operācijās un katetrablācijās.

Mezgla šūnas vada impulsu ievērojami lēnāk nekā pārējais sirds muskulis. Tieši šī lēnuma dēļ starp priekškambaru un kambaru kontrakciju rodas pauze, kas EKG redzama kā PQ intervāls. Bez tās kambari sarautos gandrīz vienlaikus ar priekškambariem, un sirds sūknētspēja krasi kristu.

Aizkavei ir arī aizsardzības funkcija. Ja priekškambari sāk darboties ļoti ātri, piemēram, priekškambaru mirdzēšanas vai undulācijas gadījumā, atrioventrikulārais mezgls fizioloģiski nespēj novadīt katru impulsu un daļu no tiem filtrē. Bez šīs bremzes kambari tiktu pakļauti dzīvībai bīstami ātram ritmam.

No atrioventrikulārā mezgla izaug His saišķis, kas izurbjas cauri sirds bindaudu skeletam un ieiet starpkambaru starpsienas membranozajā daļā. Tur tas sadalās labajā kājiņā (crus dextrum), kas šauri virzās uz labā kambara virsotni, un kreisajā kājiņā (crus sinistrum), kas drīz sadalās priekšējā un aizmugurējā zarā.

Kājiņu galos sākas Purkinjē šķiedras, kas izvietojas zem endokarda un ir sirds ātrākie vadītāji. Tās sasniedz kambaru muskuļa iekšējo slāni gandrīz vienlaikus, tāpēc kambaru saraušanās ir saskaņota, nevis viļņveidīga.

Klīniski svarīgi, ka kreisajai kājiņai ir divi zari, bet labajai tikai viens un tas ir plānāks. Tāpēc labās kājiņas blokāde ir biežāka un bieži sastopama arī cilvēkiem bez sirds slimības, savukārt jaunatklāta pilna kreisās kājiņas blokāde daudz biežāk norāda uz nopietnu sirds muskuļa bojājumu un prasa izmeklēšanu.

Automātisms nav tikai sinusa mezgla īpašība. Tas piemīt arī zemāk esošajām sistēmas daļām, tikai ar mazāku frekvenci. Normālos apstākļos ātrākais ritma vadītājs apspiež pārējos, tāpēc sirds seko sinusa mezglam. Ja tas apstājas vai impulss neizplatās, vadību pārņem nākamā daļa.

Šāda pakāpeniska rezerve ir iemesls, kāpēc pilna atrioventrikulāra blokāde ne vienmēr nozīmē tūlītēju sirds apstāšanos: kambari sāk strādāt paši, tikai lēni un nedroši.

Vadīšanas sistēmas struktūras barojas no koronārajām artērijām, un to piederība lielā mērā izskaidro ritma traucējumus infarkta laikā. Sinusa mezglu un atrioventrikulāro mezglu vairumam cilvēku apasiņo labās koronārās artērijas zari, bet His saišķa kājiņas galvenokārt kreisās koronārās artērijas zari.

Tāpēc labās koronārās artērijas nosprostojums, tas ir, sirds apakšējās sienas infarkts, bieži pavadās ar lēnu pulsu un atrioventrikulāru blokādi, kas nereti ir pārejoša. Savukārt priekšējās sienas infarkts ar jaunu kājiņas blokādi liecina par plašu bojājumu un sliktāku prognozi.

Šo sakarību zināšana ir viens no iemesliem, kāpēc EKG sāpju krūtīs gadījumā jāuzņem pēc iespējas ātrāk. Ritma traucējums šādā situācijā nav atsevišķa slimība, bet gan norāde uz konkrētu bojātu asinsvadu.

Vadīšanas sistēmas traucējumus dala divās lielās grupās: pārāk lēna sirdsdarbība, kad impulss nerodas vai netiek novadīts, un pārāk ātra, kad rodas papildu impulsi vai veidojas patoloģiska elektriskā cilpa. Šos stāvokļus diagnosticē un ārstē kardiologs, bet sarežģītākos gadījumos aritmologs, tas ir, kardiologs ar specializāciju sirds ritma traucējumos.

Daļa traucējumu ir iedzimta. Pie tiem pieder papildu vadīšanas ceļš starp priekškambariem un kambariem, kas apiet atrioventrikulāro mezglu un ir Volfa, Parkinsona un Vaita sindroma pamatā, kā arī iedzimtas jonu kanālu slimības. Daļa ir iegūta: sirds išēmiskā slimība, miokardīts, sirds operāciju sekas, vadīšanas sistēmas dabiskā fibrozēšanās gados vecākiem cilvēkiem, kā arī vairāku zāļu blakusparādības.

• Slimā sinusa sindroms: sinusa mezgls kļūst lēns vai ar pauzēm, bieži mijas ar ātriem ritmiem.
• Pirmās pakāpes atrioventrikulāra blokāde: pagarināts PQ intervāls, bieži bez sūdzībām.
• Otrās pakāpes blokāde: daļa impulsu uz kambariem nenonāk.
• Trešās pakāpes jeb pilnā blokāde: priekškambari un kambari strādā neatkarīgi, bieži nepieciešams elektrokardiostimulators.
• Kājiņu blokādes: mainās kambaru uzbudinājuma secība un QRS komplekss kļūst plats.
• Papildu vadīšanas ceļi: rada atkārtotas straujas sirdsklauvju lēkmes, ko bieži var izārstēt ar katetrablāciju.

Vadīšanas sistēmu nevar apskatīt ultraskaņā vai datortomogrāfijā, jo tā ir pārāk sīka. To vērtē netieši, pēc elektriskās darbības. Izmeklēšanas izvēli nosaka tas, cik bieži sūdzības rodas.

Ja sūdzības ir retas, galvenā problēma ir noķert notikumu ierakstā. Tieši tāpēc pastāv arvien ilgāki monitorēšanas veidi, līdz pat zem ādas implantējamam ierakstītājam, kas var strādāt gadiem.

1. Miera EKG: pirmais un svarīgākais solis, parāda ritmu un vadīšanas laikus.
2. Holtera monitorēšana: EKG ieraksts diennakts vai ilgāk ikdienas apstākļos.
3. Notikumu reģistrators vai implantējams cilpas reģistrators reti sastopamām epizodēm.
4. Slodzes tests: vērtē, vai ritms un vadīšana atbilstoši reaģē uz fizisku slodzi.
5. Ehokardiogrāfija: nosaka, vai aiz ritma traucējuma nestāv sirds muskuļa vai vārstuļu slimība.
6. Elektrofizioloģiskā izmeklēšana: katetri sirds dobumos mēra vadīšanu tieši un ļauj vienā reizē veikt ablāciju.

Pirmā biežā sajaukšana ir starp vadīšanas sistēmu un koronārajām artērijām. Sirds „vadi“ un sirds asinsvadi ir pilnīgi dažādas lietas, lai gan tās ir savstarpēji atkarīgas. Otra ir starp lēnu pulsu kā slimību un lēnu pulsu kā treniņa sekām: labi trenētam cilvēkam miera pulss var būt ievērojami zemāks par 60 reizēm minūtē, un tas ir normāli, ja nav reiboņu, ģīboņu un slodzes nepanesības.

Trešā sajaukšana notiek EKG lasīšanā: kreisās kājiņas blokāde krasi izmaina ST segmentu un T vilni, un šīs pārmaiņas var izskatīties pēc infarkta vai to maskēt. Tieši tāpēc jaunatklāta kājiņas blokāde kopā ar sāpēm krūtīs tiek vērtēta kā iespējama akūta situācija.

Nianse, ko mācību grāmatu kopsavilkumi bieži izlaiž: priekškambari un kambari ir elektriski izolēti viens no otra ar sirds bindaudu skeletu, un vienīgais normālais elektriskais tilts starp tiem ir His saišķis. Tā ir arhitektūras pamatideja. No tās izriet gan tas, kāpēc priekškambaru mirdzēšanas laikā kambari nesaraujas ar tādu pašu frekvenci kā priekškambari, gan tas, kāpēc iedzimts papildu ceļš cauri šai izolācijai var būt bīstams, gan tas, kāpēc ablācija spēj atrisināt problēmu, mērķtiecīgi pārtraucot nevajadzīgu savienojumu.