Nervu pinums: uzbūve, veidi un nozīme
Īsā atbilde
Nervu pinums (plexus nervorum) ir tīkls, kurā vairāku blakus esošu muguras smadzeņu nervu priekšējie zari savstarpēji apmainās ar šķiedrām un pēc tam no jauna sakārtojas perifēros nervos. Lielākie pinumi atrodas kaklā, padusē, jostas apvidū un mazajā iegurnī, bet veģetatīvie pinumi apņem lielos asinsvadus un iekšējos orgānus. Šādas sajaukšanās mērķis ir vienkāršs: katrs perifērais nervs saņem šķiedras no vairākiem segmentiem, tāpēc viena nervu saknītes bojājums nekad nepadara veselu muskuli pilnīgi nekustīgu.
No muguras smadzenēm katrā līmenī iznāk pāris nervu, kas gandrīz uzreiz sadalās aizmugurējā un priekšējā zarā. Aizmugurējie zari paliek segmentāri un apgādā muguras ādu un dziļos muguras muskuļus. Priekšējie zari rīkojas citādi: ekstremitāšu apvidos tie savienojas cits ar citu un izveido pinumu.
Šāda uzbūve atspoguļo attīstības vēsturi. Ekstremitātes embrijā izaug kā pumpurs, kurā ieaug vairāku blakus segmentu nervi, un, pumpuram augot, griežoties un tā muskuļiem pārvietojoties, sākotnēji sakārtotās šķiedras sajaucas. Rezultātā pieaugušam cilvēkam viena muskuļa inervāciju nodrošina divi vai trīs segmenti.
Šī pārkārtošanās ir viens no galvenajiem iemesliem, kāpēc neiroloģiskā izmeklēšana vispār spēj pateikt, kur atrodas bojājums. Ja vājums un jutības zudums atbilst vienam ādas segmentam, bojājums visdrīzāk ir pie saknītes; ja tie atbilst viena perifēra nerva apgabalam, bojājums ir tālāk perifērijā; ja izkrišana ir plaša un neatbilst ne vienam, ne otram, jādomā par pašu pinumu.
Blakus šiem somatiskajiem pinumiem organismā ir arī veģetatīvie pinumi. Tie apvij aortu un tās zarus, sirdi, plaušu saknes un zarnu sienu, un to uzdevums ir sadalīt simpātiskās un parasimpātiskās šķiedras pa iekšējiem orgāniem. To uzbūve ir mazāk regulāra, un tajos atrodas arī nervu šūnu ķermeņi, kas somatiskajos pinumos nav sastopami.
Kā pinums ir sakārtots
Vislabāk izpētītais ir pleca pinums (plexus brachialis), un tā uzbūve ir paraugs visiem pārējiem. Tas sākas ar saknītēm jeb priekšējiem zariem no kakla apakšējiem un pirmā krūšu segmenta, kas savienojas trijos stumbros.
Katrs stumbrs sadalās priekšējā un aizmugurējā daļā, un tieši šī dalīšanās ir funkcionāli svarīgākais solis: visas aizmugurējās daļas apvienojas un apgādā ekstremitātes atliecējus, bet priekšējās daļas apgādā saliecējus. Tālāk veidojas trīs saišķi, kurus nosauc pēc to novietojuma attiecībā pret padušu artēriju, un no tiem atiet gala nervi.
Pārējie pinumi ir vienkāršāk uzbūvēti un tajos stumbru un saišķu stadija nav tik izteikta, bet princips paliek tas pats: ieplūst segmentāri sakārtotas šķiedras, izplūst funkcionāli sakārtoti nervi.
| Pinums | Segmenti | Svarīgākie nervi |
|---|---|---|
| Kakla pinums | C1 līdz C4 | Diafragmas nervs, kakla ādas nervi |
| Pleca pinums | C5 līdz Th1 | Vidusnervs, elkoņa nervs, starokaula nervs, paduses nervs |
| Jostas pinums | L1 līdz L4 | Augšstilba nervs, aizslēdzējnervs |
| Krustu pinums | L4 līdz S4 | Sēžas nervs, sēžas apvidus nervi |
| Astes kaula pinums | S4 līdz Co1 | Astes kaula apvidus ādas nervi |
Kāpēc krūšu daļā pinuma nav
Krūšu segmentu priekšējie zari nesajaucas, bet katrs atsevišķi iet savā starpribu telpā kā starpribu nervs. Iemesls ir tas, ka krūškurvja siena attīstības gaitā saglabā sākotnējo segmentāro uzbūvi un tai nav ekstremitātes pumpura, kurā šķiedrām būtu jāpārkārtojas.
Tam ir tieša praktiska nozīme. Krūškurvja ādas jutība ir izkārtota skaidrās, joslveida zonās, un tieši šī segmentārā kārtība padara jostas rozes izsitumus tik raksturīgus: tie stingri aprobežojas ar vienu joslu un neiet pāri viduslīnijai.
Tāpat tas izskaidro, kāpēc krūšu daļā vienas saknītes bojājums dod skaidri nosakāmu joslu, kamēr rokā vai kājā tāda skaidra josla neveidojas un izkrišanas robežas ir izplūdušas.
Ko pinums dod praktiski
Pinuma galvenā priekšrocība ir drošības rezerve. Ja katru muskuli apgādātu tikai viens segments, jebkurš starpskriemeļu diska izvirzījums radītu pilnīgu attiecīgā muskuļa paralīzi. Sajaukšanās dēļ tā vietā rodas daļējs vājums, ko organisms daļēji kompensē.
Otrā priekšrocība ir funkcionāla kārtība. Pēc pinuma nervi ir sagrupēti pēc uzdevuma, nevis pēc izcelsmes segmenta, un viens nervs var vadīt visu kustību grupu, piemēram, visus plaukstas saliecējus.
Trešā priekšrocība ir anestezioloģiska. Tā kā visas rokas nervi vienuviet iet cauri šaurai telpai, vienā vietā ievadīts vietējās jutības zuduma līdzeklis var padarīt nejutīgu visu roku, un plecu operācijas var veikt bez vispārējās narkozes.
- Segmentu sajaukšanās mazina vienas saknītes bojājuma sekas.
- Nervi tiek sakārtoti pēc funkcijas, nevis pēc izcelsmes.
- Viena punkta blokāde ļauj apsāpināt visu ekstremitāti.
- Izkrišanas zonas raksts palīdz noteikt bojājuma līmeni.
Veģetatīvie pinumi un tā sauktais saules pinums
Veģetatīvie pinumi neapgādā ādu un skeleta muskuļus, bet gan gludo muskulatūru, dziedzerus un sirds muskuli. Lielākie no tiem apvij vēdera aortu un tās zarus, un no turienes šķiedras seko asinsvadiem līdz orgāniem.
Lielākais no tiem atrodas aiz kuņģa, ap aortas zaru sākumu, un to sauc par vēdera dobuma jeb celiakālo pinumu. Tautā to dēvē par saules pinumu, jo no centra uz visām pusēm atzarojas nervu saišķi kā stari.
Tieši ar to skaidro pazīstamo parādību, ka sitiens zem krūšu kaula uz brīdi atņem elpu. Trieciens vienlaikus kairina šo pinumu un rada diafragmas spazmu, un abu kopējais rezultāts ir dažas sekundes vai minūtes ilga nespēja normāli ieelpot. Stāvoklis parasti pāriet pats, taču pēc spēcīga trieciena vēderā jāizslēdz iekšējo orgānu bojājums.
Biežākie pinumu bojājumi
Pleca pinums cieš visbiežāk. Jaundzimušajiem tas var tikt izstiepts sarežģītās dzemdībās, un atkarībā no bojātās daļas rodas raksturīga rokas stāvokļa aina. Pieaugušajiem biežākie cēloņi ir motocikla trauma ar asu galvas un pleca attālināšanos, kritiens uz pleca, ilgstoša rokas novietojuma kļūda narkozes laikā, kā arī audzējs plaušas virsotnē.
Atsevišķi jāmin iekaisīgs pinuma bojājums, kas sākas ar ļoti stiprām sāpēm plecā un dažu dienu laikā pāriet muskuļu vājumā un izkalšanā. Tas bieži rodas pēc infekcijas vai vakcinācijas un sākotnēji tiek sajaukts ar pleca locītavas slimību.
Jostas un krustu pinuma bojājumi rodas retāk: iegurņa lūzumos, asins sakrājumā gurnu muskulī cilvēkiem, kas lieto asins šķidrinātājus, plašās iegurņa operācijās vai audzēja izplatības dēļ. Cukura diabēta gadījumā sastopams atsevišķs bojājuma veids, kas sākas ar stiprām augšstilba sāpēm un svara zudumu.
- Neirologs: diagnostika un konservatīva ārstēšana.
- Neiroķirurgs vai rokas ķirurgs: nervu plīsumi un pārstādīšana.
- Rehabilitācijas ārsts un fizioterapeits: funkcijas atgūšana.
- Onkologs: ja pinuma bojājumu izraisījis audzējs vai staru terapija.
Kā pinumu izmeklē
Izmeklēšana sākas ar rūpīgu neiroloģisku apskati, kurā pārbauda katra muskuļa spēku, cīpslu refleksus un jutības zonas. Tieši izkrišanas zīmējums, nevis simptomu smagums, norāda uz bojājuma vietu.
Galvenais instrumentālais izmeklējums ir elektroneiromiogrāfija, kurā mēra nervu vadīšanas ātrumu un reģistrē muskuļa elektrisko aktivitāti ar adatas elektrodu. Tā var atšķirt saknītes bojājumu no pinuma bojājuma un parādīt, vai nervs ir pilnīgi pārtraukts vai tikai saspiests.
Attēldiagnostikā izmanto magnētisko rezonansi, kas parāda pašu pinumu, apkārtējos audus un iespējamu audzēju, un augstas izšķirtspējas ultrasonogrāfiju, kas ļauj apskatīt nervu saišķus reāllaikā un tiek izmantota arī blokādes veikšanai.
- Anamnēze: kā un cik strauji simptomi sākās.
- Muskuļu spēka un refleksu pārbaude pa grupām.
- Jutības zonu kartēšana un salīdzināšana ar segmentu un nervu shēmām.
- Elektroneiromiogrāfija bojājuma līmeņa un smaguma noteikšanai.
- Attēldiagnostika, ja ir aizdomas par saspiešanu vai audzēju.
- Atkārtots izvērtējums pēc dažām nedēļām, lai redzētu atjaunošanās gaitu.
Ar ko pinuma bojājumu sajauc
Trīs biežāk sajauktie stāvokļi ir saknītes bojājums, pinuma bojājums un atsevišķa perifēra nerva bojājums. Atšķirt tos palīdz izkrišanas zonas forma un tas, kuri muskuļi ir vāji.
Ceturtā bieža kļūda ir pleca locītavas slimības sajaukšana ar pinuma iekaisumu, jo abos gadījumos sākums ir sāpīgs un roku ir grūti pacelt. Atšķirība parādās dažu nedēļu laikā: locītavas slimībā muskuļu apjoms saglabājas un pasīvās kustības ir ierobežotas, bet nervu bojājumā muskuļi noplok un pasīvās kustības paliek brīvas.
| Pazīme | Saknītes bojājums | Pinuma bojājums |
|---|---|---|
| Jutības zudums | Joslveida, viena segmenta zonā | Plašs, vairāku nervu zonās |
| Vājums | Viena kustību grupa, daļējs | Vairākas grupas vienā ekstremitātē |
| Sāpes | Izstaro no kakla vai muguras | Sākas plecā vai gurnā |
| Provokācija | Pastiprinās, klepojot vai sasprindzinoties | Nav saistīta ar klepu |
Anatomiskā variācija, kas maina attēlu
Pleca pinuma segmentārais sastāvs nav visiem cilvēkiem vienāds. Daļai cilvēku tas ir nobīdīts vienu segmentu uz augšu, daļai vienu segmentu uz leju. Abi varianti ir normāli un paši par sevi nekādus simptomus nerada.
Tomēr, ja šādam cilvēkam rodas saknītes bojājums, izkrišanas zona neatbilst mācību grāmatas shēmai, un pieredzējis izmeklētājs to atpazīst kā variāciju, nevis kā neloģisku atradi. Tas pats attiecas uz jostas un krustu pinumu robežu.
Praktiskais secinājums ir tāds, ka neiroloģiskās izmeklēšanas shēmas ir vidējais modelis, nevis likums. Tieši tāpēc diagnozi nekad neliek pēc vienas atrades, bet salīdzina klīnisko ainu, elektrofizioloģiju un attēlus savā starpā.
Bieži uzdotie jautājumi
Kādi nervu pinumi ir cilvēka ķermenī?
Somatiskie pinumi ir kakla, pleca, jostas, krustu un astes kaula pinums. Krūšu daļā pinuma nav, jo tur nervi iet segmentāri kā starpribu nervi. Papildus tiem ir veģetatīvie pinumi ap sirdi, plaušu saknēm, aortu un zarnu sienā.
Kāpēc pinums vispār ir vajadzīgs?
Tas sajauc dažādu segmentu šķiedras un pēc tam sakārto tās pēc funkcijas, tāpēc katru muskuli apgādā vairāki segmenti. Rezultātā viena nervu saknīte bojājuma gadījumā nepadara muskuli pilnīgi nekustīgu. Tā ir iebūvēta drošības rezerve.
Cik ilgi atjaunojas pinuma bojājums?
Tas atkarīgs no bojājuma veida. Ja nervs ir tikai saspiests un apvalks nav pārtrūcis, funkcija var atgriezties nedēļu vai dažu mēnešu laikā. Ja aksoni ir pārtrūkuši, atjaunošanās notiek lēni, jo nervs aug tikai pamazām, un pilnīga atveseļošanās ne vienmēr ir iespējama.
Kas ir sitiens pa saules pinumu?
Tā tautā dēvē triecienu vēdera augšdaļā zem krūšu kaula, kas kairina veģetatīvo pinumu un izraisa diafragmas spazmu. Rezultāts ir īslaicīga nespēja ieelpot, kas parasti pāriet pati dažu minūšu laikā. Ja pēc trieciena saglabājas stipras vēdera sāpes, vemšana vai vājums, nepieciešama neatliekama izmeklēšana.
Vai pinuma bojājumu var redzēt magnētiskajā rezonansē?
Bieži jā, īpaši ja izmanto tieši pinumam paredzētu izmeklējuma protokolu. Tā parāda nerva sabiezējumu, signāla pārmaiņas, saspiedēju vai audzēju. Tomēr funkcionālo bojājuma smagumu labāk novērtē elektroneiromiogrāfija, tāpēc abas metodes parasti izmanto kopā.
Kad ar roku vai kājas vājumu jāsteidzas pie ārsta?
Nekavējoties jāvēršas pēc palīdzības, ja vājums radies pēkšņi, ja tas strauji pastiprinās, ja pievienojas urīna vai zarnu darbības traucējumi vai jutības zudums sēžamvietas apvidū. Šādas pazīmes var liecināt par nervu saspiešanu, kurā palīdzība nepieciešama dažu stundu laikā. Pakāpeniska vājuma gadījumā vispirms jāvēršas pie ģimenes ārsta, kas nosūtīs pie neirologa.