Ribu skrimšļi: uzbūve un funkcija

Ribu skrimšļi aizņem krūškurvja priekšējo daļu starp ribu kaulainajiem galiem un krūšu kaulu (sternum). To garums nav vienāds: augšējie ir īsi un vērsti gandrīz horizontāli, bet virzienā uz leju tie kļūst garāki un slīpāki, veidojot krūškurvja apakšējo malu jeb ribu loku (arcus costalis), kas ir labi jūtams zem ādas.

Savienojums ar ribas kaulu ir nekustīgs: tur nav locītavas dobuma, un kauls ar skrimsli saaug cieši, veidojot tā saukto kostohondrālo robežu. Savukārt savienojums ar krūšu kaulu otrajā līdz septītajā ribā ir īsta sinoviāla locītava ar locītavas kapsulu, bet pirmā riba ar krūšu kaulu saaug nekustīgi.

Tieši šī atšķirība izskaidro, kāpēc sāpes dažkārt ir stingri lokalizētas vienā punktā pie krūšu kaula malas, bet citreiz izkliedētas pa visu skrimšļa garumu.

• Pirmā līdz septītā riba: savs skrimslis sniedzas tieši līdz krūšu kaulam.
• Astotā līdz desmitā riba: skrimslis pievienojas augstāk esošajam skrimslim, nevis krūšu kaulam.
• Vienpadsmitā un divpadsmitā riba: skrimšļa gals ir īss un beidzas brīvi vēdera sienas muskuļos.
• Ribu loks: septītā līdz desmitā skrimšļa saplūdums, kas veido taustāmu krūškurvja apakšējo robežu.
• Krūšu kaula leņķis (angulus sterni): orientieris, kas atbilst otrajai ribai un palīdz saskaitīt pārējās.

Ribu skrimslis ir hialīnais skrimslis, tāds pats audu tips kā locītavu virsmās un elpceļu sienā. To veido skrimšļa šūnas (chondrocyti), kas ieguldītas pašu izstrādātā starpšūnu vielā. Šī viela sastāv no II tipa kolagēna šķiedru tīkla un proteoglikāniem, kuri piesaista lielu daudzumu ūdens.

Atsperīgums rodas no tā, ka slodzes brīdī ūdens pārvietojas matricē, bet kolagēna tīkls neļauj audiem izplūst. Kad slodze beidzas, ūdens atgriežas un skrimslis atgūst formu. Rezultātā ribu grozs uzvedas kā atsperu sistēma: sitiens pa krūtīm daļēji amortizējas, nevis tiek pilnībā pārvadīts uz kauliem un iekšējiem orgāniem.

Skrimslim nav savu asinsvadu. Barības vielas tas saņem difūzijas ceļā no apkārtējā perihondrija, sirmās saistaudu apvalka, kas skrimsli pārklāj. Tieši tāpēc ribu skrimšļi dzīst lēni un tieši tāpēc to bojājumi mēdz traucēt daudz ilgāk nekā parasts ribas lūzums.

Elpošanas laikā ribas nekustas atsevišķi, bet gan kā viena mehāniska sistēma, kurā skrimšļi darbojas kā vērpes atsperes. Augšējo ribu kustība atgādina sūkņa roktura pacelšanu un palielina krūškurvja izmēru virzienā uz priekšu, bet apakšējo ribu kustība atgādina spaiņa osas pagriezienu un paplašina krūtis uz sāniem.

Kad ieelpas muskuļi ribas paceļ, skrimšļi nedaudz savērpjas ap savu garenasi un uzkrāj enerģiju. Izelpa miera stāvoklī notiek galvenokārt pasīvi: uzkrātā enerģija atbrīvojas un atgriež ribas sākotnējā stāvoklī kopā ar plaušu elastīgo atsitienu.

1. Diafragma saraujas un nolaižas, palielinot krūškurvja vertikālo izmēru.
2. Ārējie starpribu muskuļi paceļ ribas, un kaulainā ribas daļa pagriežas uz augšu un uz āru.
3. Ribu skrimslis savērpjas ap savu asi un uzkrāj elastīgo enerģiju.
4. Krūškurvja tilpums palielinās, spiediens tajā kļūst zemāks par atmosfēras spiedienu, gaiss ieplūst plaušās.
5. Muskuļi atslābst, skrimslis atvērpjas un atgriež ribas miera stāvoklī, notiek pasīva izelpa.

Ribu iedalījums balstās tieši uz skrimšļa likteni, nevis uz ribas kaulaino daļu. Tabula parāda, kā šīs grupas atšķiras pēc piestiprināšanās veida un kustīguma.

Bērnam ribu skrimšļi ir plati, mīksti un ļoti lokani, tāpēc bērna krūškurvis trieciena brīdī var stipri deformēties, plaušas savainojot, bet ribas nelaužot. Tā ir viena no iemesliem, kāpēc bērnu krūškurvja traumas izvērtē citādi nekā pieaugušo traumas.

Pieaugot un it īpaši pēc vidēja vecuma skrimšļa matricē pakāpeniski nogulsnējas kalcija sāļi un daļa skrimšļa pārveidojas par kaulu. Process parasti sākas pirmajā ribu skrimslī un vīriešiem un sievietēm norit ar nedaudz atšķirīgu rakstu. Rezultāts ir stīvāks, trauslāks krūškurvis: samazinās krūškurvja izplešanās amplitūda, un elpošanā lielāku daļu darba pārņem diafragma.

Šīs pārmaiņas izskaidro arī divas praktiskas lietas. Pirmkārt, gados vecākiem cilvēkiem ribu lūzumi rodas no vieglākiem triecieniem. Otrkārt, rentgenogrammā pārkaulojušies skrimšļi parādās kā neregulāras gaišas svītras, ko nepieredzējis skatītājs var sajaukt ar patoloģiskām kalcifikācijām vai pat ar audzēja perēkļiem.

Visbiežākā ribu skrimšļa problēma ir kostohondrīts, proti, kostohondrālo savienojumu iekaisums vai kairinājums. Raksturīgas ir asas vai spiedošas sāpes krūšu kaula malā, kas pastiprinās, spiežot uz skarto vietu, dziļi ieelpojot, klepojot vai pagriežot rumpi. Tietzes sindroms ir radniecīgs stāvoklis, kurā papildus sāpēm ir arī taustāms pietūkums, parasti vienā skrimslī.

Sporta un sadzīves traumās skrimslis var pārplīst vai atdalīties no ribas. Atsevišķa problēma ir slīdošās ribas sindroms, kad astotās līdz desmitās ribas skrimšļa gals kļūst pārmērīgi kustīgs, slīd pāri blakus esošajam un rada sāpes, kas bieži tiek nepareizi skaidrotas kā kuņģa vai žultspūšļa slimība.

Ar sāpēm krūtīs vispirms jāvēršas pie ģimenes ārsta, kas izvērtē, vai sāpju cēlonis nav sirds vai plaušas. Tālāk atkarībā no atrades iesaistās traumatologs ortopēds, reimatologs, krūškurvja ķirurgs vai sāpju ārsts. Ja sāpes krūtīs ir spiedošas, izstaro uz roku, kaklu vai žokli, pievienojas elpas trūkums, svīšana, ģībonis vai sirdsklauves, nekavējoties jāzvana neatliekamajai medicīniskajai palīdzībai: tie nav skrimšļa simptomi.

• Kostohondrīts: sāpīgums pie krūšu kaula malas bez redzama pietūkuma.
• Tietzes sindroms: sāpes kopā ar taustāmu, bieži vienpusēju pietūkumu.
• Skrimšļa plīsums vai atdalīšanās no ribas pēc trieciena vai spēcīga klepus.
• Slīdošās ribas sindroms: klikšķoša, pārvietojoša sajūta apakšējā ribu lokā.
• Iedzimtas krūškurvja formas pārmaiņas, kurās skrimšļu pārmērīga augšana ievelk vai izvirza krūšu kaulu.

Pirmais un bieži izšķirošais izmeklējums ir mērķtiecīga palpācija: ja spiediens uz konkrētu skrimsli precīzi atkārto pacienta sāpes, tas norāda uz krūškurvja sienas izcelsmi. Tomēr šāda atrade neizslēdz sirds slimību, tāpēc riska gadījumos vienlaikus veic elektrokardiogrammu un nepieciešamības gadījumā asins analīzes.

Attēldiagnostikā jāņem vērā, ka neskarts hialīnais skrimslis rentgena starus gandrīz neaiztur un plēvē nav redzams. Tāpēc ribu skrimšļa plīsumu meklē ar ultrasonogrāfiju, kas ir ātra, pieejama un ļauj skatīt skrimsli kustībā, vai ar datortomogrāfiju un magnētisko rezonansi, ja nepieciešams precīzāks attēls vai ir aizdomas par dziļāku bojājumu.

Magnētiskā rezonanse vislabāk parāda iekaisuma pazīmes, tostarp šķidrumu skrimšļa un kaula robežā. Kaulu scintigrāfiju izmanto retāk, galvenokārt tad, kad jāatšķir iekaisīgs process no citiem kaulu bojājumiem.

Tā kā skrimšļi atrodas tieši virs sirds un plaušām, to radītās sāpes viegli tiek piedēvētas dziļāk guļošiem orgāniem un otrādi. Praksē noderīgi ir daži atšķirības principi: krūškurvja sienas sāpes parasti ir atkarīgas no stājas un kustības, pastiprinās, spiežot uz konkrētu punktu, un saglabājas stundām vai dienām, turpretī sirds išēmijas sāpes visbiežāk ir spiedošas, saistītas ar slodzi, nav atkarīgas no ķermeņa stāvokļa un netiek izsauktas ar pirkstu spiedienu.

Atsevišķa nianse attiecas uz apakšējiem skrimšļiem: to kairinājums var radīt sāpes labajā paribē, kas atgādina žultsakmeņu lēkmi, vai kreisajā paribē, kas atgādina kuņģa slimību. Šādos gadījumos diagnozi bieži noskaidro tikai pēc tam, kad vēdera dobuma izmeklējumi ir normāli, bet spiediens uz ribu loku atkārto pašas sāpes.

Ribu skrimslis ir viens no labākajiem cilvēka ķermeņa paša materiāliem rekonstruktīvajā ķirurģijā. No sestā līdz devītā ribas skrimšļa ņemtus gabalus izmanto, lai izveidotu auss karkasu bērniem ar iedzimtu auss neattīstību, kā arī deguna atbalsta struktūrām sarežģītās deguna operācijās. Skrimslis ir pietiekami stingrs, to var iegūt lielā apjomā, un, tā kā tas ir paša pacienta audi, organisms to neatgrūž.

Otra praktiska detaļa attiecas uz atdzīvināšanu. Netiešās sirds masāžas laikā biežākais krūškurvja bojājums nav krūšu kaula lūzums, bet gan tieši ribu atdalīšanās skrimšļa un kaula robežā, jo tā ir mehāniski vājākā vieta. Raksturīgais krakšķis šajā brīdī neliecina, ka masāža tiek veikta nepareizi, un tā nav iemesls pārtraukt spiedienus: elpošanas un asinsrites apstāšanās ir nesalīdzināmi bīstamāka par skrimšļa bojājumu.

Treškārt, ir vērts atcerēties, ka sāpes ribu skrimslī bieži ir hroniskas un viļņveidīgas. Audu vājā asinsapgāde nozīmē, ka atveseļošanās mērāma nedēļās, un simptomu atgriešanās pēc slodzes nenozīmē, ka diagnoze bijusi nepareiza.