Sinusa mezgls: sirds dabiskais ritma vadītājs

Mezgls guļ subepikardiāli, tas ir, tuvu sirds ārējai virsmai, labā priekškambara augšējā sānu daļā, robežvagas (sulcus terminalis) apvidū, kas iekšpusē atbilst robežkristai (crista terminalis). Tā garākā ass parasti ir orientēta lejup gar šo robežu, tāpēc anatomiski tā nav punktveida, bet iegarena, dažkārt sirpjveida struktūra.

Mikroskopiski mezglu veido nelielas, bāli krāsojošās šūnas ar maz miofibrilām, ieaustas blīvā saistaudu karkasā. Šo šūnu kontrakcijas spēja ir niecīga, toties tās lieliski ģenerē impulsus. Ap tām ir pārejas šūnas, kas saista mezglu ar apkārtējo priekškambaru muskulatūru.

Mezglu apgādā sinusa mezgla artērija, kas vairumam cilvēku atzarojas no labās vainagartērijas, bet ievērojamai daļai no kreisās apliecējartērijas. Šī variabilitāte ir klīniski svarīga, jo tā nosaka, kura infarkta lokalizācija var izraisīt ritma vadītāja traucējumus.

• Novietojums: labā priekškambara augšējā sienā pie augšējās dobās vēnas ietekas.
• Orientieris: robežvaga ārpusē, robežkrista iekšpusē.
• Dziļums: tuvu epikardam, ne endokardam.
• Asinsapgāde: sinusa mezgla artērija no labās vai kreisās vainagartērijas sistēmas.

Parasta sirds muskuļa šūna gaida, kad to ierosinās kaimiņš, jo tās membrānas potenciāls starp saraušanās reizēm ir stabils. Sinusa mezgla šūnām šāda stabila miera potenciāla nav. Pēc katras repolarizācijas membrāna lēni un pati no sevis atkal virzās uz depolarizācijas pusi, līdz sasniedz sliekšņa vērtību un izraisa jaunu darbības potenciālu.

Šo lēno pašuzlādēšanos nodrošina vairāki procesi vienlaikus. Viens ir jonu strāva, ko vēsturiski nosauca par „dīvaino" strāvu, jo tā ieslēdzas nevis depolarizācijas, bet hiperpolarizācijas laikā. Otrs ir ritmiska kalcija izdalīšanās no šūnas iekšējiem krājumiem, kas caur nātrija un kalcija apmaiņu rada papildu ievirzītu strāvu.

Sliekšņa sasniegšanas brīdī atveras kalcija kanāli, un tieši kalcijs, nevis nātrijs, rada darbības potenciāla augšupejošo daļu. Tāpēc medikamenti, kas bloķē kalcija kanālus, spēj ietekmēt pulsa biežumu, bet zāles pret nātrija kanāliem šo mezglu skar daudz mazāk.

Šūnas mezglā ir savstarpēji savienotas un elektriski sinhronizējas. Ātrākā šūna „paņem vadību", un pārējās tai pieskaņojas. Tas, kura mezgla daļa konkrētajā brīdī ir vadošā, nav nemainīgs un mainās atkarībā no veģetatīvās nervu sistēmas tonusa.

1. Pēc iepriekšējā impulsa membrāna atgriežas pie savas zemākās vērtības.
2. Lēnā diastoliskā depolarizācija pakāpeniski ceļ membrānas potenciālu.
3. Sasniedzot slieksni, atveras kalcija kanāli un rodas darbības potenciāls.
4. Impulss izplatās pa priekškambariem, izraisot to saraušanos un P vilni elektrokardiogrammā.
5. Priekškambaru un kambaru mezglā impulss tiek aizturēts, un tikai pēc tam nonāk kambaros.

Pats mezgls, atbrīvots no nervu ietekmes, strādātu ātrāk, nekā ir vidējais miera pulss. Miera stāvoklī klejotājnervs (nervus vagus) to pastāvīgi bremzē: acetilholīns atver īpašus kālija kanālus un palēnina lēno depolarizāciju. Tāpēc veseliem, trenētiem cilvēkiem miera pulss mēdz būt zems.

Simpātiskā nervu sistēma darbojas pretēji. Noradrenalīns caur beta receptoriem paātrina lēno depolarizāciju, un pulss pieaug jau pirms fiziskās slodzes sākuma. Līdzīgi darbojas vairogdziedzera hormoni, drudzis, kofeīns un vairāki medikamenti.

Pastāv arī tīri mehāniska ietekme: priekškambara sienas izstiepšanās, pieaugot asiņu pieplūdumam, nedaudz paātrina mezgla darbību. Tā organisms pieskaņojas mainīgam venozās atgriezes apjomam.

Ikdienā šīs ietekmes redzamas kā elpošanas sinusa aritmija, proti, pulss ieelpā nedaudz paātrinās un izelpā palēninās. Jauniem cilvēkiem tā ir veselības, nevis slimības pazīme un liecina par labu veģetatīvās sistēmas elastību.

Ja augstākais centrs apklust, tā vietu ieņem nākamais, bet vienmēr ar zemāku pašbiežumu. Šī drošības kaskāde ir iemesls, kāpēc sirds apstājas reti, bet pulss var kļūt bīstami lēns.

Sinusa bradikardija nozīmē lēnu, bet pareizu sinusa ritmu. Sportistiem un miegā tā ir normāla. Problēma sākas tad, kad lēnums vairs neatbilst organisma vajadzībām un parādās nogurums, reibonis vai ģībonis.

Slimā sinusa sindroms apvieno vairākas parādības: pārmērīgi lēnu ritmu, pauzes, sinoatriālo blokādi, kad impulss mezglā rodas, bet netiek izlaists priekškambaros, un dažkārt mainīgas lēna un ātra ritma epizodes. Biežākais pamatcēlonis ir vecuma izmaiņas ar saistaudu pieaugumu mezglā, bet iemesls var būt arī išēmija, iekaisums, operācija, medikamenti un elektrolītu traucējumi.

Pretējā galā ir pārāk ātrs ritms. Sinusa tahikardija visbiežāk ir pamatota atbilde uz drudzi, anēmiju, dehidratāciju, sāpēm vai vairogdziedzera pārmērīgu darbību, un ārstē cēloni, nevis pulsu. Atsevišķi izdala nepamatotu sinusa tahikardiju, kurā ātrs pulss saglabājas arī miera apstākļos bez skaidra iemesla.

Ar ritma traucējumiem nodarbojas kardiologs, bet sarežģītākos gadījumos aritmologs jeb kardiologs ar elektrofizioloģijas specializāciju. Ja lēnajam pulsam ir simptomi un atgriezeniskie cēloņi ir izslēgti, risinājums parasti ir elektrokardiostimulators. Ģībonis, ilgstošs reibonis, apjukums vai elpas trūkums kopā ar ļoti lēnu vai ļoti ātru pulsu prasa neatliekamu medicīnisko palīdzību.

• Sinusa bradikardija ar simptomiem.
• Sinusa apstāšanās un pauzes.
• Sinoatriālā blokāde.
• Bradikardijas un tahikardijas maiņas sindroms.
• Nepamatota sinusa tahikardija.
• Hronotropā mazspēja, kad pulss slodzē nepieaug pietiekami.

Pamatizmeklējums ir elektrokardiogramma. Sinusa izcelsmi apliecina P vilnis, kas otrajā, trešajā un aVF novadījumā ir pozitīvs, bet aVR novadījumā negatīvs, un kas katru reizi ir vienāds pēc formas un atrodas nemainīgā attālumā no QRS kompleksa.

Tā kā traucējumi bieži ir epizodiski, viena pieraksta nepietiek. Tad izmanto diennakts Holtera monitorēšanu, vairāku dienu pierakstu, notikumu reģistratoru vai ilgtermiņa implantējamu monitoru, ja epizodes ir retas, bet nopietnas.

Slodzes tests parāda, vai pulss adekvāti pieaug fiziskā piepūlē. Ja nepieaug, runā par hronotropo mazspēju. Sirds ultrasonogrāfija meklē strukturālu slimību, asins analīzes izslēdz vairogdziedzera un elektrolītu cēloņus, un atsevišķos gadījumos veic invazīvu elektrofizioloģisku izmeklēšanu.

Svarīgs solis ir medikamentu pārskatīšana. Bēta blokatori, daži kalcija kanālu blokatori, digoksīns un vairāki citi līdzekļi paši var izraisīt lēnu ritmu, un atbilde bieži rodama receptē, nevis mezglā.

Visbiežāk to sajauc ar priekškambaru un kambaru mezglu. Atšķirība ir uzdevumos: sinusa mezgls impulsu rada, bet otrs mezgls to aiztur un filtrē, lai priekškambari paspētu piepildīt kambarus un lai pārāk ātrs priekškambaru ritms nenonāktu kambaros.

Otrs sajaukšanas gadījums ir elpošanas sinusa aritmija, kuru nepieredzējis skatītājs var noturēt par priekškambaru mirgošanu. Atšķirība skaidra: sinusa aritmijā katram QRS kompleksam priekšā ir normāls P vilnis un ritma svārstības sakrīt ar elpošanu, bet priekškambaru mirgošanā P viļņu nav vispār un intervāli ir pilnīgi neregulāri.

Visbeidzot, ritms var nākt no cita priekškambara punkta. Šādā gadījumā P viļņa forma un virziens atšķiras no parastā, un tas ir galvenais, ko elektrokardiogrammā meklē ārsts.

Pirmā lieta ir tā, ka sinusa mezgls elektriski nav vienkārši „ielīmēts" priekškambara sienā. To no apkārtējā miokarda lielā mērā norobežo saistaudi, un impulss izkļūst ārā pa dažām šaurām izejas vietām. Šī izolācija pasargā trauslo ritma vadītāju no tā, ka to pārņemtu apkārtējie audi, bet vienlaikus izskaidro, kāpēc rētas vai saistaudu pieaugums šajā apvidū var izraisīt izejas blokādi, lai gan pats mezgls turpina strādāt.

Otra bieži nenosauktā lieta ir vadošā punkta pārvietošanās. Paātrinot ritmu, vadību pārņem mezgla augšējā daļa, palēninot, tā nobīdās lejup. Tāpēc P viļņa forma vienam un tam pašam cilvēkam dažādos apstākļos var nedaudz atšķirties, paliekot pilnīgi normāla.

Un treškārt, izpratne par „dīvaino" strāvu ir pārgājusi no fizioloģijas mācību grāmatas tieši aptiekā. Medikaments, kas šo strāvu selektīvi bremzē, ļauj samazināt pulsu, neietekmējot asinsspiedienu un sirds saraušanās spēku tā, kā to dara bēta blokatori. Tas ir labs piemērs tam, kā precīzi izprasta jonu kanāla loma pārvēršas par konkrētu ārstēšanas iespēju.