Zoba pulpa: uzbūve, funkcijas un iekaisums

Pulpas telpa atkārto zoba formu mazākā mērogā. Vainaga daļā tā ir plašāka un ar izciļņiem, kas atbilst zoba košļājamās virsmas kuspīdēm; saknē tā sašaurinās vienā vai vairākos kanālos. Katras saknes galā ir atvērums, pa kuru ieiet un iziet asinsvadi, limfvadi un nervu šķiedras.

Šis atvērums ir mazs, un tā izmērs ir izšķirošs visā pulpas fizioloģijā. Visa audu apgāde ir atkarīga no dažiem plāniem asinsvadiem, kas iet cauri šaurai vietai; ja tie tiek saspiesti, alternatīva apgāde nav.

Mikroskopā pulpā redz vairākas joslas. Pie pašas dentīna robežas atrodas odontoblastu kārta, tad šūnām nabadzīga josla, tad šūnām bagāta josla ar rezerves šūnām, un visbeidzot pulpas kodols ar lielākajiem asinsvadiem un nervu kūlīšiem. Šāds izkārtojums nozīmē, ka jaunu dentīnu veidojošās šūnas vienmēr atrodas tieši pie darbavietas.

• Odontoblasti: veido dentīnu un ar saviem atzarojumiem sniedzas dentīna kanāliņos.
• Fibroblasti: uztur pulpas saistaudu pamatvielu un šķiedras.
• Nediferencētas rezerves šūnas: no tām bojājuma gadījumā var izveidoties jauni dentīnu veidojoši elementi.
• Imūnās šūnas: atpazīst baktēriju produktus, kas pa dentīna kanāliņiem sasniedz pulpu.
• Asinsvadi un nervu šķiedras: barošana un sāpju signāla vadīšana.

Pirmā un pamata funkcija ir dentīna veidošana. Pirms zoba izšķilšanās izveidojas galvenais dentīna apjoms; pēc tam odontoblasti turpina lēni ražot tā saukto sekundāro dentīnu visu mūžu. Ja zobs tiek kairināts, piemēram, ar kariesu, nodilumu vai urbšanu, tiek saražots trešā veida dentīns tieši kairinājuma vietā, tādējādi biezinot sienu starp draudiem un pulpu.

Otrā funkcija ir barošana. Pulpa piegādā šķidrumu un barības vielas dentīnam, un tieši tāpēc dzīvs zobs ir elastīgāks un izturīgāks pret lūšanu nekā zobs, kuram pulpa izņemta.

Trešā funkcija ir sajušana. Pulpā ir divu veidu sāpju šķiedras: ātrās, kas rada asu, īsu, labi lokalizējamu sāpi, un lēnās, kas rada blāvu, plūstošu, grūti lokalizējamu sāpi. Tieši pēdējās ir tās, kas neļauj gulēt un kas pacientam liek kļūdīties, norādot, kurš zobs sāp.

Ceturtā funkcija ir aizsardzība. Pulpa spēj sākt iekaisuma reakciju, piesaistīt imūnās šūnas un mēģināt norobežot infekciju. Šī spēja tomēr ir ierobežota telpas trūkuma dēļ.

Ādā dažādas nervu galu grupas atsevišķi pārraida pieskārienu, siltumu, aukstumu un sāpes. Pulpā šādas dažādības nav: neatkarīgi no tā, vai kairinājums ir saldums, aukstums, karstums, gaisa strūkla vai urbis, apziņā tas nonāk kā sāpes. Atšķiras tikai sāpju stiprums un ilgums.

Kairinājuma nodošanas mehānisms lielākoties ir hidrodinamisks. Dentīna kanāliņos ir šķidrums, un, ja atsegtu dentīnu skar aukstums vai izžūšana, šķidrums kanāliņos strauji pārvietojas. Kustība mehāniski deformē nervu galus pie kanāliņu iekšējā gala, un rodas asas, īsas sāpes. Tieši tāpēc jutīgs zobs reaģē uz aukstu gaisu un saldumiem, lai gan pati pulpa vēl nav iekaisusi.

No tā izriet praktisks secinājums. Īsas sāpes, kas beidzas uzreiz pēc kairinājuma noņemšanas, un ilgstošas sāpes, kas turpinās pēc tam, ir divas dažādas situācijas ar pilnīgi atšķirīgu prognozi.

Baktērijas pulpu sasniedz pa dentīna kanāliņiem jau krietni pirms kariesa dobums fiziski atver pulpas telpu. Sākotnējā reakcija ir atgriezeniska: asinsvadi paplašinās, audi mēģina cīnīties, un, ja kairinājuma cēloni novērš, pulpa atgūstas.

Ja kairinājums turpinās, iekaisums pāriet neatgriezeniskā stadijā. Šeit parādās pulpas nelaimīgākā īpašība: apkārt ir ciets dentīns, audi nevar uztūkt uz āru, tāpēc spiediens pulpas telpā pieaug. Paaugstinātais spiediens saspiež tos pašus plānos asinsvadus, kas ienāk pa šauro saknes atvērumu, apgāde pasliktinās, un audi sāk iet bojā. Tas izskaidro gan sāpju stiprumu, gan to, kāpēc neatgriezenisks pulpīts praktiski nekad nepāriet pats no sevis.

Kad pulpa ir gājusi bojā, sāpes uz laiku var mazināties, un cilvēks nereti nodomā, ka zobs izārstējies. Patiesībā infekcija virzās tālāk pa sakņu kanālu uz kaulu ap saknes galu, un tur veidojas jauns iekaisuma perēklis ar sāpēm kožot, pietūkumu vai fistulu uz smaganas.

Pulpa veidojas no zoba dīgļa mīkstās daļas, ko sauc par zoba papillu. Tās malējās šūnas, saskaroties ar topošās emaljas epitēliju, pārvēršas par odontoblastiem un sāk veidot dentīnu. Tātad pulpa un dentīns ir viena audu veida divas stadijas.

Tikko izšķīlies pastāvīgais zobs ir nenobriedis: saknes gals vēl ir plaši atvērts un saknes siena plāna. Tāpēc bērna zoba trauma prasa citu pieeju nekā pieaugušajam, un zobārsts cenšas pulpu saglabāt dzīvu, lai sakne varētu pabeigt augšanu. Šo jomu sauc par nenobriedušu zobu endodontiju, un ar to nodarbojas bērnu zobārsts vai endodontists.

Ar gadiem sekundārais dentīns pulpas telpu pakāpeniski sašaurina, samazinās asinsvadu un nervu daudzums, palielinās saistaudu īpatsvars, bieži veidojas pulpas akmentiņi. Tam ir divas praktiskas sekas. Pirmkārt, gados vecāks cilvēks dziļu kariesu var nesajust, jo signalizējošo šķiedru ir mazāk. Otrkārt, sakņu kanāli kļūst šauri un grūtāk atrodami, tāpēc ārstēšana prasa vairāk laika un bieži mikroskopu.

Pulpas iekaisumu attēldiagnostikā tieši saskatīt nevar, jo mīkstie audi rentgenuzņēmumā nav redzami. Tāpēc diagnostika balstās uz vairāku pārbaužu kopumu, kur katra atsevišķi ir nepilnīga.

Rentgenuzņēmums parāda kariesa dziļumu, iepriekšējo plombu stāvokli, sakņu kanālu formu un, kas ir vissvarīgākais, izmaiņas kaulā ap saknes galu. Trīsdimensiju izmeklējums ar konusa staru datortomogrāfiju tiek izmantots sarežģītos gadījumos, piemēram, meklējot neatrastu kanālu vai saknes lūzumu.

1. Iztaujāšana: kas sāpes izraisa, cik ilgi tās turpinās, vai tās traucē naktī.
2. Aukstuma tests: pārbauda, vai nervu šķiedras vispār atbild un cik ilgi turpinās atbilde.
3. Elektriskais pulpas tests: papildu pārbaude, vai pulpā ir dzīvas nervu šķiedras.
4. Uzsišanas un taustīšanas pārbaude: liecina par iekaisumu audos ap saknes galu, nevis pašā pulpā.
5. Rentgenuzņēmums: kariesa dziļums un izmaiņas kaulā ap sakni.
6. Nepieciešamības gadījumā konusa staru datortomogrāfija sarežģītai anatomijai.

Pulpas sāpes ir slikti lokalizējamas, jo pulpā nav sajūtu, kas ļautu noteikt stāvokli telpā. Sāpes bieži izstaro uz kaimiņu zobiem, pretējo žokli vai ausi, un pacients gandrīz nekad nevar droši nosaukt vainīgo zobu, ja iekaisums ir dziļš.

Augšžokļa dzerokļu sāpes bieži sajauc ar deguna blakusdobumu iekaisumu, jo šo zobu saknes atrodas tuvu augšžokļa dobumam. Pazīme par labu blakusdobumiem ir tā, ka sāp vairāki zobi vienlaikus, sāpes pastiprinās, noliecot galvu uz priekšu, un ir deguna nosprostojums.

Vēl viena viltīga situācija ir ieplaisājis zobs. Tad raksturīgas ir asas sāpes tieši atlaižot spiedienu pēc kodiena, nevis kožot, un aukstuma tests var būt normāls. Trijzaru nerva neiralģija savukārt dod ļoti īsas, zibenīgas sāpju lēkmes, ko izraisa pieskāriens sejai, nevis karsts vai auksts ēdiens.

Ja sāpju cēlonis nav skaidrs pēc zobārsta izmeklējuma, nav pareizi ārstēt sakņu kanālus pēc nojautas. Precīzāk ir turpināt meklēt cēloni, jo neatgriezenisku ārstēšanu nepareizam zobam vairs nevar atsaukt.

Sakņu kanālu ārstēšanā pulpa tiek izņemta, kanāli iztīrīti, dezinficēti un hermētiski aizpildīti. Zobs pēc tam nav miris tādā nozīmē, kā bieži domā: sakne joprojām ir savienota ar kaulu ar saitēm, kurās ir gan asinsvadi, gan nervi, tāpēc kodiena sajūta saglabājas.

Zaudēta tiek gan sāpju signalizācija no zoba iekšienes, gan dentīna apgāde ar šķidrumu. Tāpēc šāds zobs kļūst trauslāks, un lielu dobumu gadījumā to bieži nostiprina ar kroni, lai novērstu lūzumu.

Ārstēšanas veiksme ir atkarīga no tā, cik pilnīgi kanālu sistēma ir iztīrīta un noslēgta. Sānu atzarojumi un neatrasti kanāli ir biežākais atkārtota iekaisuma iemesls, un tieši tāpēc šo darbu mūsdienās bieži veic ar palielināšanas tehniku.

Pie ārsta nekavējoties jādodas, ja parādās sejas pietūkums, drudzis, rīšanas vai mutes atvēršanas grūtības. Zoba izcelsmes infekcija var izplatīties uz kakla audiem, un šī ir situācija, kuru nedrīkst pārgulēt.