Aizmugurējā zarna: uzbūve un attīstība

Aizmugurējās zarnas sākuma robeža nav redzama ar aci: tā atrodas šķērseniskajā resnajā zarnā, aptuveni tās pēdējās trešdaļas sākumā, tuvāk liesas līkumam. No šīs vietas līdz tūpļa kanāla augšējai daļai viss ir aizmugurējās zarnas atvasinājums.

Zarnas gals embrijā atveras kopējā dobumā, ko sauc par kloāku (cloaca). Tur to sastop urīnceļu pumpurs. Attīstības gaitā starpsiena, ko sauc par urīnceļu un taisnās zarnas starpsienu (septum urorectale), sadala kloāku divās daļās: priekšpusē paliek uroģenitālais sinuss, aizmugurē taisnās zarnas un tūpļa kanāls. Tāpēc urīnpūšļa un urīnizvadkanāla daļa attīstās no tās pašas struktūras, kas zarnas gals.

Zarnas ārējā atvere veidojas citādi. Tūpļa kanāla apakšējā daļa rodas no ārējā ādas iedobuma, ko sauc par proktodeumu. Divu dažādas izcelsmes audu saskares vieta ir ķemmes līnija (linea pectinata), un tieši tā šķir divas pavisam atšķirīgas pasaules vienā kanālā.

• Šķērseniskās resnās zarnas pēdējā daļa.
• Lejupejošā resnā zarna (colon descendens).
• Sigmveida resnā zarna (colon sigmoideum).
• Taisnā zarna (rectum).
• Tūpļa kanāla augšdaļa virs ķemmes līnijas, kā arī urīnpūšļa un urīnizvadkanāla daļa.

Trīs embrionālie posmi atšķiras pēc artērijas, pēc atvasinājumiem un, kas praksē vissvarīgāk, pēc tā, kur cilvēks sajūt sāpes. Sāpju projekcija seko embrionālajai izcelsmei, nevis orgāna faktiskajai atrašanās vietai.

Apakšējā apzarņa artērija (arteria mesenterica inferior) atiet no vēdera aortas un dod kreiso resnās zarnas artēriju, sigmveida zarnas artērijas un augšējo taisnās zarnas artēriju. Taisnās zarnas apakšējo daļu papildus apgādā atzari no iekšējās gūžas artērijas, tāpēc šis posms ir asinsapgādes ziņā daudz drošāks nekā resnās zarnas kreisais līkums.

Tieši liesas līkuma apvidū satiekas divu artēriju baseini, un tur asinsapgāde ir visvājākā. Šo vietu sauc par ūdensšķirtnes zonu, un tā ir biežākā išēmiska resnās zarnas iekaisuma vieta, ja asinsspiediens strauji pazeminās vai artērijas ir sašaurinātas.

Vēnu asinis no aizmugurējās zarnas galvenās daļas plūst pa apakšējo apzarņa vēnu uz liesas vēnu un tālāk uz aknu vārtu vēnu. Taisnās zarnas apakšdaļas vēnas savukārt ieplūst sistēmiskajā apritē. Šī divējādā izeja padara taisno zarnu par vienu no vietām, kur vārtu vēnas spiediena paaugstināšanās gadījumā veidojas paplašinātas vēnas.

Aizmugurējā zarnā katru dienu nonāk ievērojams šķidra satura daudzums, un no tā izveidojas veidotas fekālijas. Process ir pakāpenisks un notiek vairākos soļos, kuros iesaistīta gan gļotāda, gan muskuļi, gan zarnu mikroflora.

Kustības šeit nav vienveidīgas. Lielāko daļu laika notiek lēnas, sajaukšanas kustības, kas satura virzību gandrīz neveicina. Dažas reizes dienā, visbiežāk pēc ēšanas un no rīta, rodas spēcīga masveida kustība, kas satura lielu daļu pārvieto uz sigmveida un taisno zarnu. Tieši tā rada sajūtu, ka pēc brokastīm ir jādodas uz tualeti.

1. No tievās zarnas nonāk šķidrs saturs ar nesagremotām šķiedrvielām.
2. Gļotāda uzsūc nātriju, un ūdens seko tam osmotiski.
3. Baktērijas sašķeļ šķiedrvielas un rada īsās ķēdes taukskābes, ko izmanto pašas zarnas šūnas.
4. Masveida kustības pārvieto saturu uz sigmveida un taisno zarnu.
5. Taisnās zarnas sieniņas izstiepšanās rada vēlmi iztukšoties, un iekšējais sfinkteris refleksīvi atslābst.
6. Ārējais sfinkteris un iegurņa pamatnes muskuļi paliek apzinātā kontrolē, kas ļauj brīdi izvēlēties.

Parasimpātisko inervāciju aizmugurējā zarna saņem nevis no klejotājnerva, kā pārējais gremošanas trakts, bet no iegurņa splanhniskajiem nerviem, kas nāk no krustu daļas segmentiem. Simpātiskās šķiedras nāk no jostas daļas un pārslēdzas apakšējā apzarņa mezglā. Zarnas sieniņā šī vadība savienojas ar pašas zarnas nervu tīklu, kas spēj vadīt kustības arī bez ārējām komandām.

Virs ķemmes līnijas gļotāda ir viscerāla: tā jūt izstiepšanos, bet praktiski nejūt griezumu, karstumu vai asas sāpes. Zem līnijas audi ir somatiski un inervēti no kaunuma nerva, tāpēc tie ir ļoti jutīgi.

Šī atšķirība izskaidro ikdienas novērojumus. Iekšējie hemoroīdi, kas veidojas virs līnijas, parasti nesāp, bet asiņo. Ārējie mezgli un plaisas zem līnijas sāp ļoti stipri. Arī audzēju izplatīšanās ceļi atšķiras: virs līnijas limfa plūst uz vēdera dobuma mezgliem, zem tās uz cirkšņa mezgliem.

Attīstības traucējumi izpaužas jau zīdaiņa vecumā. Hiršprunga slimības gadījumā nervu šūnu priekšteči nepabeidz ceļu līdz zarnas galam, tāpēc pēdējais posms paliek bez nervu mezgliem, nespēj atslābt un darbojas kā šķērslis. Zīdainim aizkavējas pirmā mekonija izdalīšanās, vēders uzpūšas un attīstās smagi aizcietējumi. Tūpļa un taisnās zarnas anomāliju gadījumā atvere ir aizvērta vai nepareizā vietā.

Pieaugušajam biežākās problēmas ir citas: divertikuli sigmveida zarnā, resnās un taisnās zarnas ļaundabīgi audzēji, išēmisks kolīts liesas līkumā, sigmveida zarnas savērpšanās un iekaisīgās zarnu slimības. Daļa no tām sākas nemanāmi, tāpēc resnās zarnas vēža skrīnings ir viens no retajiem izmeklējumiem, kas spēj problēmu atrast pirms simptomiem.

Bērnus ar attīstības traucējumiem ārstē bērnu ķirurgs un bērnu gastroenterologs. Pieaugušos skata gastroenterologs, bet operācijas veic vēdera dobuma un proktoloģijas ķirurgs. Nekavējoties jāvēršas pie ārsta, ja izkārnījumos ir asinis, ja zarnu darbības ieradums bez skaidra iemesla mainās ilgāk par dažām nedēļām, ja svars samazinās bez cēloņa vai ja pēkšņi rodas stipras vēdera sāpes ar vemšanu un gāzu neizdalīšanos.

• Asinis vai melni izkārnījumi: vienmēr jāizmeklē, arī tad, ja ir zināmi hemoroīdi.
• Ilgstoša zarnu darbības maiņa pēc piecdesmit gadu vecuma.
• Nemotivēts svara zudums kopā ar vēdera sāpēm.
• Pēkšņas stipras sāpes, uzpūties vēders, gāzu un izkārnījumu aizture: neatliekama situācija.
• Zīdainim aizkavēta mekonija izdalīšanās un uzpūties vēderiņš.

Pamata izmeklējums ir kolonoskopija, kas ļauj apskatīt gļotādu, paņemt materiālu analīzei un uzreiz noņemt polipus. Tai gatavojas ar zarnu attīrīšanu, jo attēla kvalitāte tieši nosaka, cik daudz ārsts patiesībā redz. Sigmoskopija aptver tikai zemāko posmu, bet ir vienkāršāka un ātrāka.

Datortomogrāfija ar kontrastvielu parāda zarnas sieniņu, apkārtējos audus un asinsvadus, tāpēc to izmanto akūtās situācijās un audzēja izplatības vērtēšanā. Taisnās zarnas audzējiem svarīgākais izmeklējums ir magnētiskā rezonanse mazajam iegurnim, jo tā precīzi parāda attiecību ar apkārtējo fasciju.

Funkcionālus traucējumus vērtē citādi: anorektālā manometrija mēra sfinkteru spiedienu un refleksus, bet defekogrāfija parāda iztukšošanos kustībā. Ja ir aizdomas par Hiršprunga slimību, izšķirošā ir taisnās zarnas sieniņas biopsija, kurā meklē nervu mezglu šūnu trūkumu.

Pirmā izplatītā kļūda ir pielīdzināt aizmugurējo zarnu resnajai zarnai. Tās nav tas pats: aklā zarna, augšupejošā resnā zarna un lielākā daļa šķērseniskās zarnas nāk no viduszarnas un tām ir cita artērija, citi limfas ceļi un cita sāpju projekcija. Otrā ir domāt, ka sāpju vieta norāda uz bojātā orgāna atrašanās vietu.

Tieši sāpju projekcija ir tā detaļa, ko kopsavilkumi reti paskaidro. Tā kā aizmugurējās zarnas jutīgās šķiedras ieiet muguras smadzenēs jostas un krustu līmenī, smadzenes šo signālu attēlo vēdera lejasdaļā pa viduslīniju. Tāpēc sigmveida zarnas iekaisums sākumā var sāpēt vēdera lejasdaļā pa vidu un tikai vēlāk, kad iekaisums skar vēderplēvi, pārvietoties uz kreiso pusi, kur zarna patiesībā atrodas. Tieši šī sāpju vietas maiņa ir viena no noderīgākajām pazīmēm izmeklēšanā.

Trešais praktiskais secinājums attiecas uz operācijām. Tā kā viss posms pieder vienam asinsvadu un limfas baseinam, audzēja operācijā tiek noņemts viss attiecīgais apzarņa laukums ar limfmezgliem, nevis tikai bojātā zarnas daļa. Tas izskaidro, kāpēc neliela audzēja dēļ tiek izņemts salīdzinoši liels zarnas posms.