Apakšpakauša jeb subokcipitālie muskuļi

Grupā ietilpst lielais taisnais pakauša muskulis (musculus rectus capitis posterior major), mazais taisnais pakauša muskulis (musculus rectus capitis posterior minor), augšējais slīpais galvas muskulis (musculus obliquus capitis superior) un apakšējais slīpais galvas muskulis (musculus obliquus capitis inferior). Visi ir pāra muskuļi, tātad kopā to ir astoņi.

Uzkrītoša ir viena izņēmuma situācija: apakšējais slīpais galvas muskulis vienīgais no četriem nepieskaras galvaskausam vispār. Tas savieno tikai divus skriemeļus savā starpā, aksa ērkšķveida izaugumu ar atlanta šķērsizaugumu, un tieši tāpēc tas ir efektīvākais atlanta griezējs. Nosaukums „galvas muskulis" te ir vēsturisks, nevis topogrāfiski precīzs.

Trīs no četriem muskuļiem norobežo nelielu dziļu spraugu, ko sauc par apakšpakauša trīsstūri (trigonum suboccipitale). Tā iekšējo malu veido lielais taisnais pakauša muskulis, ārējo augšmalu augšējais slīpais galvas muskulis, bet apakšmalu apakšējais slīpais galvas muskulis. Trīsstūra jumtu veido pusstīgveida galvas muskulis un taukaudi, bet dibenu mugurējā atlanta un pakauša membrāna kopā ar atlanta mugurējo loku.

Tieši šo dibenu pārlien mugurskriemeļu artērijas trešais posms. Iznākusi no atlanta šķērsizauguma atveres, artērija asi pagriežas uz iekšu, guļ atlanta loka augšmalas rievā un tad pazūd galvaskausā caur lielo pakauša atveri. Blakus tai trīsstūrī atrodas apakšpakauša nervs un bagātīgs vēnu pinums.

• Mugurskriemeļu artērijas (arteria vertebralis) horizontālais posms atlanta rievā.
• Apakšpakauša nervs (nervus suboccipitalis), pirmā kakla nerva mugurējais zars.
• Apakšpakauša vēnu pinums, kas savieno galvaskausa iekšpuses sinusus ar kakla vēnām.
• Taukaudu spilvens, kas ļauj artērijai kustēties, galvai griežoties.
• Trīsstūra apakšējās malas tuvumā ap apakšējo slīpo galvas muskuli aptinas lielais pakauša nervs (nervus occipitalis major), otrā kakla nerva mugurējais zars.

Visus četrus muskuļus inervē apakšpakauša nervs. Tā ir reta situācija cilvēka ķermenī: pirmā kakla nerva mugurējais zars ir gandrīz tīri kustību nervs un ādā parasti neko neinervē vispār, lai gan aprakstīti varianti ar nelielu jutīgu zaru. Praktiskā nozīme ir tāda, ka šīs grupas pārslodze nedod tipisku ādas nejutīgumu, bet gan dziļas, grūti lokalizējamas sāpes.

Asinis muskuļi saņem no mugurskriemeļu artērijas zariem un no dziļās kakla artērijas (arteria cervicalis profunda), kas nāk no kakla un krūšu stumbra. Tāpēc reģions ir bagātīgi apasiņots, un jebkura adatas manipulācija tajā prasa precīzu anatomijas pārzināšanu.

Klasiskā mācību grāmatu atbilde ir „atliec un pagriež galvu". Tā ir tikai pusatbilde. Elektromiogrāfijas dati rāda, ka apakšpakauša muskuļi ieslēdzas jau pirms galvas kustības sākuma un darbojas kā smalkregulatori, kas notur atlanta un pakauša un atlanta un aksa locītavas pareizā savstarpējā stāvoklī, kamēr lielie kakla muskuļi veic pašu kustību.

Otra loma ir maņu loma. Šajos muskuļos ir ļoti daudz muskuļu vārpstiņu uz masas vienību, un tās ir mazas un jutīgas. Signāls no tām nonāk mugurkaula kodolā un tālāk tiek salīdzināts ar informāciju no vestibulārā aparāta. No tā veidojas kakla un acu reflekss, kas stabilizē skatienu, kad galva kustas, un kakla un līdzsvara reflekss, kas pielāgo ķermeņa muskuļu tonusu galvas stāvoklim.

Tieši tāpēc dziļu kakla muskuļu traucējumi var izpausties kā nestabilitātes sajūta, neskaidrs redzes lauks kustībā vai nespēja ilgstoši fiksēt skatienu, kaut līdzsvara orgāns un acis ir pilnīgi veseli.

Viena detaļa šajā reģionā ilgi palika nepamanīta, jo parastā preparēšanā to sagriež. No mazā taisnā pakauša muskuļa dziļās virsmas uz mugurējo atlanta un pakauša membrānu un tālāk uz cieto smadzeņu apvalku (dura mater) stiepjas blīvu saistaudu joslas. Līdzīgas saites aprakstītas arī no lielā taisnā pakauša muskuļa un no apakšējā slīpā galvas muskuļa atlanta un aksa līmenī.

Šo veidojumu sauc par miodurālo tiltu. Domājams, ka tas neļauj cietajam apvalkam ieliekties kanālā, kad galva atliecas, un tādējādi pasargā to no ieķīlēšanās. Ir izvirzīta arī hipotēze, ka muskuļu saraušanās caur šo tiltu palīdz kustināt cerebrospinālo šķidrumu, taču tas vēl nav pārliecinoši pierādīts, un pieņemt to par faktu būtu pāragri.

Klīniskajā izpratnē miodurālais tilts ir viens no skaidrojumiem, kāpēc dziļu apakšpakauša muskuļu saspringums var radīt sāpes, kas jūtamas galvas iekšienē, nevis kaklā. Cietajam apvalkam pašam ir sāpju receptori, kurus apkalpo trijzaru nerva un augšējo kakla segmentu sistēmas, un tās abas smadzenēs saplūst vienā kodolā.

Apakšpakauša muskuļi attīstās no pirmo kakla somītu miotomiem kopā ar pārējiem dziļajiem mugurējiem muskuļiem. Jaundzimušajam tie ir proporcionāli vāji, un tieši tādēļ zīdainis sākumā nespēj noturēt galvu; galvas turēšanas apgūšana pirmajos dzīves mēnešos lielā mērā ir šīs grupas un dziļo saliecēju sadarbības nobriešana.

Ar gadiem grupa mainās divējādi. Pirmkārt, mugurkaula kakla daļā attīstās deģeneratīvas pārmaiņas, kas maina skriemeļu savstarpējo stāvokli un līdz ar to arī muskuļu darba garumu. Otrkārt, magnētiskās rezonanses pētījumos pēc kakla pātagas sitiena tipa traumas un ilgstošu kakla sāpju gadījumos mazajā taisnajā pakauša muskulī bieži konstatē taukaudu iefiltrēšanos un atrofiju. Vai tā ir traumas sekas vai ilgstošas nelietošanas sekas, joprojām tiek pētīts.

Biežākā sūdzība, kas saistīta ar šo reģionu, ir kakla izcelsmes galvassāpes: blāvas, vienpusējas sāpes, kas sākas pakausī un izstaro uz pieri vai aiz acs, pastiprinās noteiktā galvas stāvoklī un pavadās ar kakla kustību ierobežojumu. Atsevišķi izdala pakauša neiralģiju, kurā sāpes ir asas, šaujošas un seko lielā pakauša nerva gaitai pa pakausi uz augšu.

Retāk, bet nopietnāk, šajā reģionā sākas mugurskriemeļu artērijas atslāņošanās. Tai raksturīgas pēkšņas, iepriekš neparastas sāpes kakla aizmugurē vai pakausī, bieži pēc straujas galvas kustības vai nelielas traumas, un tām var sekot reibonis, redzes dubultošanās, runas vai rīšanas traucējumi. Tā ir neatliekama situācija.

Ikdienas gaitā ar kakla izcelsmes galvassāpēm sākumā strādā ģimenes ārsts, tālāk neirologs, fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsts un fizioterapeits. Ja tiek apsvērta nerva blokāde vai radiofrekvences procedūra, iesaistās algologs. Neiroķirurga vai asinsvadu speciālista iesaiste nepieciešama tikai tad, ja atrod strukturālu cēloni.

• Pēkšņas, ļoti stipras un iepriekš nepiedzīvotas sāpes pakausī prasa steidzamu novērtēšanu.
• Sāpes kopā ar reiboni, redzes dubultošanos, rīšanas vai runas traucējumiem prasa neatliekamo palīdzību.
• Sāpes pēc kritiena vai sitiena pa galvu ar apziņas zudumu vai vemšanu prasa izmeklēšanu tajā pašā dienā.
• Drudzis kopā ar kakla stīvumu un galvassāpēm prasa neatliekamu novērtēšanu.
• Pakāpeniski pieaugošas, no kustībām neatkarīgas nakts sāpes ar svara zudumu jāizmeklē padziļināti.

Pirmais solis vienmēr ir klīniskais izmeklējums. Ārsts vērtē kakla kustību apjomu, atsevišķi pārbauda pagriezienu atlanta un aksa līmenī ar noliektu galvu, palpē dziļo muskuļu vaļni zem pakauša un meklē, vai spiediens atkārto pacienta ierasto sāpju modeli. Izmanto arī dziļo kakla saliecēju izturības testu, kas netieši raksturo dziļās sistēmas darbu.

Attēldiagnostika nav nepieciešama tipisku, nekomplicētu kakla sāpju gadījumā. To izmanto, ja ir brīdinājuma pazīmes. Magnētiskā rezonanse vislabāk parāda pašus muskuļus, to taukaudu saturu, kā arī mugurkaula kanāla saturu. Datortomogrāfija labāk atspoguļo kaulus un skriemeļu savstarpējo stāvokli. Ja ir aizdomas par artērijas atslāņošanos, veic datortomogrāfijas vai magnētiskās rezonanses angiogrāfiju.

Ultrasonogrāfiju arvien biežāk lieto kā vadību adatas ievadīšanai šajā reģionā, jo tā reāllaikā parāda mugurskriemeļu artēriju un ļauj no tās izvairīties.

Pakauša sāpes nebūt ne vienmēr nāk no apakšpakauša muskuļiem. Visbiežāk tās jānošķir no citiem galvassāpju veidiem un no blakus esošo audu problēmām.

Atslēgas jautājumi ir trīs: vai sāpes maina kakla kustība vai stāvoklis, vai tās ir vienpusējas un vienmēr vienā pusē, un vai spiediens uz konkrētu punktu atkārto ierasto sāpju sajūtu.

Mācību grāmatas apakšpakauša muskuļus parasti pasniedz kā mazsvarīgu papildinājumu kakla atliecējiem. Skaitļi rāda ko citu: pēc vārpstiņu blīvuma uz gramu muskuļaudu šī grupa ir viena no visblīvāk inervētajām cilvēka ķermenī, līdzvērtīga acs ābola kustinātājiem un roku sīkajiem muskuļiem. Tas ir tipisks maņu orgāna, nevis darba muskuļa, raksturlielums.

No tā izriet praktisks secinājums. Ja šo muskuļu sniegtā informācija kļūst kļūdaina, piemēram, ilgstoša sāpju vai iekaisuma dēļ, smadzenes saņem savstarpēji nesaskanīgus datus no kakla, acīm un līdzsvara orgāna. Rezultāts ir difūzs nestabilitātes, „vates galvas" vai vieglas šūpošanās sajūta bez īsta rotējoša reiboņa. Šo simptomu kopu apzīmē kā kakla izcelsmes reiboni, un tā ir izslēgšanas diagnoze: vispirms jāpārliecinās, ka nav iekšējās auss vai centrālas nervu sistēmas cēloņa.

Tieši šī iemesla dēļ dziļo kakla muskuļu mērķtiecīgi vingrinājumi rehabilitācijā bieži dod labāku rezultātu nekā vispārēja masāža: uzdevums ir atjaunot precīzu informācijas plūsmu, nevis vienkārši atslābināt audu.