Augšējais barības vada sfinkteris: uzbūve un darbība

Augšējais barības vada sfinkteris nav viens atsevišķs, skaidri nodalīts muskulis, bet vairāku šķiedru kopu funkcionāla vienība. Galveno daļu veido gredzenskrimšļa un rīkles muskulis (musculus cricopharyngeus), kura šķiedras iet horizontāli no gredzenskrimšļa (cartilago cricoidea) vienas malas uz otru, apņemot barības vada ieeju no aizmugures kā saspiests gredzens bez vidusšuves.

Augšpus tā atrodas apakšējā rīkles savilcējmuskuļa (musculus constrictor pharyngis inferior) slīpā daļa, saukta par thyropharyngeus, un zem tā barības vada šķērssvītrotās apļveida šķiedras. Starp slīpajām un horizontālajām šķiedrām aizmugurē paliek vājāka vieta, kuru sauc par Kiliāna trīsstūri; tā ir vieta, kur var izveidoties rīkles kabatveida izvelvējums.

Sfinkteris šķērsgriezumā nav apaļš, bet sānos saplacināts, tāpēc spiediens, ko mēra manometrijā, atšķiras atkarībā no mērīšanas virziena. Priekšpusē tas piestiprinās pie gredzenskrimšļa, tāpēc balsenes pacelšanās uz augšu un uz priekšu rīšanas laikā fiziski pavelk sfinkteri vaļā.

• Musculus cricopharyngeus: galvenā, horizontālā daļa, pastāvīgā tonusa avots.
• Thyropharyngeus daļa: slīpās šķiedras virs sfinktera.
• Barības vada augšējās šķērssvītrotās šķiedras: apakšējā robeža.
• Gredzenskrimslis: priekšējais kaulainais jeb skrimšļainais balsts, pie kura gredzens stiprinās.
• Kiliāna trīsstūris: aizmugurējā vājā vieta starp slīpajām un horizontālajām šķiedrām.

Sfinktera šķiedras saņem kustību impulsus galvenokārt no klejotājnerva (nervus vagus) zariem: no rīkles zariem, kas veido rīkles nervu pinumu, kā arī no atgriezeniskā balsenes nerva (nervus laryngeus recurrens) un dažkārt no apakšējā balsenes nerva zariem. Sajūtu informāciju par to, kas notiek rīkles un barības vada robežā, nes rīkles un mēles nervs (nervus glossopharyngeus) un klejotājnervs.

Vadības centrs atrodas iegarenajās smadzenēs, tā sauktajā rīšanas centrā, kas saskaņo desmitiem muskuļu darbību milisekunžu precizitātē. Tieši šī saikne izskaidro, kāpēc smadzeņu stumbra insults gandrīz vienmēr rada rīšanas traucējumus un kāpēc tie ir dzīvībai bīstami: sfinkteris atslābst par vēlu vai nepietiekami, un pārtika nonāk elpceļos.

Asinis šis apvidus saņem no apakšējās vairogdziedzera artērijas zariem, un vēnu atteka notiek uz apakšējo vairogdziedzera vēnu.

Rīšana ir viens no sarežģītākajiem refleksiem cilvēka ķermenī. Kumosa pārvietošanās no mutes uz kuņģi ilgst dažas sekundes, bet sfinktera atvēršanās ir vēl īsāka un notiek precīzi tajā mirklī, kad kumoss jau ir rīkles apakšdaļā un elpceļi ir noslēgti.

Svarīgi saprast, ka sfinkteris neatveras pats no sevis tikai ar muskuļa atslābumu. Atvēršanos rada trīs notikumi kopā: muskuļa tonusa izslēgšana, balsenes pacelšanās uz augšu un uz priekšu, kas mehāniski izstiepj gredzenu vaļā, un paša kumosa spiediens, kas pabeidz atveres paplašināšanu. Ja kāds no šiem trim elementiem nedarbojas, rīšana kļūst apgrūtināta, pat ja pats muskulis ir vesels.

1. Kumoss no mutes nonāk rīklē, mēles pamatne to grūž atpakaļ.
2. Mīkstās aukslējas paceļas un noslēdz deguna dobumu.
3. Balsene paceļas, balss saites aizveras, uzbalsenis nosedz elpceļu.
4. Gredzenskrimšļa un rīkles muskuļa tonuss uz brīdi izslēdzas.
5. Balsenes kustība uz augšu un uz priekšu mehāniski izvelk sfinkteri vaļā.
6. Kumoss izplūst barības vadā, sfinkteris nekavējoties atgriežas saspiestā stāvoklī.

Starp rīšanas reizēm sfinkteris atrodas pastāvīgā saspiedumā, un tam ir divi praktiski iemesli. Pirmkārt, ieelpas laikā krūšu kurvī veidojas pazemināts spiediens, kas vilktu gaisu ne tikai pa traheju, bet arī pa barības vadu. Aizvērts sfinkteris to novērš; ja tā tonuss samazinās, piemēram, dziļā miegā vai narkozē, gaiss var nokļūt kuņģī.

Otrkārt, sfinkteris ir pēdējā barjera pret skābo kuņģa saturu. Ja apakšējais barības vada sfinkteris nesatur skābo atplūdi, tas var pacelties pa barības vadu uz augšu; augšējais sfinkteris refleksīvi saspiežas vēl ciešāk, jutot skābi barības vadā. Kad šī aizsardzība nedarbojas, rodas tā sauktais rīkles un balsenes atplūdums ar aizsmakumu, kakla kremšļošanu un klepu, bet bieži vien bez klasiskiem grēmām.

Visbiežākā problēma ir sfinktera nespēja atslābt vai savlaicīgi atvērties. Tas notiek pēc insulta, Parkinsona slimības, multiplās sklerozes, amiotrofiskās laterālās sklerozes un citās neiroloģiskās slimībās, kā arī pēc operācijām kaklā vai pēc staru terapijas. Cilvēks jūt, ka ēdiens apstājas kaklā, bieži aizrijas, dzerot šķidrumu, un atklepo pārtikas daļiņas.

Ja sfinkteris ilgstoši nepiekāpjas, spiediens rīkles apakšdaļā aug, un caur Kiliāna trīsstūra vājo vietu gļotāda var izspiesties uz āru, veidojot Cenkera divertikulu, maisveida kabatu. Tās tipiskā pazīme ir nesagremotas pārtikas atklepošana vairākas stundas pēc ēšanas un nepatīkama elpa.

Trešā grupa ir mehāniski šķēršļi: svešķermenis, striktūra pēc apdeguma vai audzējs. Ar šiem stāvokļiem nodarbojas otorinolaringologs un gastroenterologs, bet rīšanas rehabilitāciju vada logopēds vai rīšanas terapeits. Ja rīšanas grūtības pastiprinās, ja zūd svars vai ja ēdiens paliek iesprūdis, jāvēršas pie ārsta bez kavēšanās.

Pirmais solis parasti ir videofluoroskopija jeb rīšanas rentgenoloģiska izmeklēšana ar kontrastvielu. Tā ļauj redzēt kustību reālā laikā un noteikt, vai sfinkteris atveras, cik plaši un cik savlaicīgi, kā arī vai kontrastviela nenonāk elpceļos.

Otra plaši lietota metode ir fibrooptiskā rīšanas endoskopija, kad caur degunu ievieto tievu elastīgu endoskopu un vēro rīkli tieši pirms un pēc kumosa norīšanas. Tā ir ērta, jo nav starojuma un to var veikt pie gultas.

Precīzu spiediena mērījumu dod augstas izšķirtspējas manometrija: tievs katetrs ar daudziem sensoriem reģistrē spiedienu visā rīkles un barības vada garumā un parāda, vai sfinkteris atslābst pareizā brīdī. Gļotādas stāvokli un šauruma cēloni novērtē ar gastroskopiju, bet strukturālos jautājumus kaklā precizē ar datortomogrāfiju.

• Videofluoroskopija: rīšanas kustība kadrs pa kadram ar kontrastvielu.
• Fibrooptiskā endoskopiskā rīšanas izmeklēšana caur degunu.
• Augstas izšķirtspējas manometrija: spiediena un atslābšanas laika mērījums.
• Gastroskopija: gļotādas, striktūru un veidojumu novērtēšana.
• Datortomogrāfija vai magnētiskā rezonanse, ja ir aizdomas par audzēju vai citu veidojumu.

Vienas no biežākajām sūdzībām šajā apvidū ir kamola sajūta kaklā, ko sauc par globus sajūtu. Atšķirībā no īstas rīšanas grūtības, globus ir jūtams tad, kad cilvēks nerij, un ēšanas laikā bieži pat mazinās. Rīšanas traucējumi rīkoties pretēji: tie parādās vai pastiprinās tieši ēšanas brīdī.

Otra sajaukšanas iespēja ir barības vada apakšējās daļas problēma. Ja ēdiens apstājas krūšu kurvja vidū vai zemāk, cēlonis biežāk ir ahalāzija, striktūra vai eozinofilais ezofagīts, nevis augšējais sfinkteris. Tomēr jāņem vērā, ka cilvēks sajūtas vietu bieži norāda augstāk, nekā tā patiesībā ir.

Treškārt, aizsmakums un kakla kremšļošana var nākt gan no atplūduma, gan no alerģiskas rinīta izraisīta deguna sekrēta noplūdes, gan no balss saišu slimībām. Atšķirt tos palīdz balsenes apskate pie otorinolaringologa.

Augšējais barības vada sfinkteris ir tā ķermeņa vieta, kur sadzīvo divas pretējas prasības. Tam jābūt pietiekami cieši aizvērtam, lai ieelpojot neuzsūktu gaisu kuņģī, un vienlaikus pietiekami paklausīgam, lai vairākus simtus reižu dienā uz mirkli pavērtos. Šis kompromiss ir arī iemesls, kāpēc atraugas nav vienkārši gaisa izplūde: lai gaiss izkļūtu no kuņģa, sfinkterim jāsaņem atsevišķa atslābšanas komanda, ko izraisa barības vada izstiepšanās.

No tā izriet interesanta klīniska parādība. Ja šī atslābšanas komanda nedarbojas, cilvēks fiziski nespēj atraugāties, un gaiss uzkrājas, radot vēdera pūšanos, rīkles skaņas un diskomfortu. Šis stāvoklis pastāv un ir ārstējams, kaut arī daudzi ar to nodzīvo gadus, nezinot, ka nespēja atraugāties vispār ir medicīniska problēma.

Vēl viena praktiska nianse: sfinktera tonuss mainās atkarībā no situācijas. Stresa, trauksmes un skaļas runāšanas laikā tas paaugstinās, miegā samazinās, un tieši tāpēc naktī atplūdums biežāk sasniedz rīkli. Tāpēc padoms neēst neilgi pirms gulētiešanas nav sadzīviska gudrība, bet tiešas sekas tam, kā šis muskulis uzvedas guļus stāvoklī.