Bazālās cisternas: smadzeņu pamatnes likvora telpas

Smadzenes ietver trīs apvalki: cietais (dura mater), tīklveida (arachnoidea mater) un mīkstais (pia mater). Zematīklojuma telpa atrodas starp diviem pēdējiem, un tajā plūst likvors. Mīkstais apvalks precīzi seko katrai vagai un līkumam, savukārt tīklveida apvalks pārvelkas pāri, veidojot tiltiņus.

Galvaskausa pamatnē smadzeņu virsma ir īpaši nelīdzena: tur ir smadzeņu kājiņas, tilts, iegarenās smadzenes, redzes nervu krustojums un smadzenīšu priekšējā mala. Attiecīgi tieši tur cisternas ir lielākās. Tās visas savā starpā ir savienotas, tāpēc asinis, gaiss vai kontrastviela no vienas cisternas brīvi izplatās arī pārējās.

Cisternas nav pilnīgi tukšas. Tajās stiepjas smalkas tīklveida apvalka pārsedzes un starpsienas, kas telpas daļēji nodala un uz kurām balstās asinsvadi un nervi. Šīs starpsienas cilvēkiem atšķiras, un neiroķirurgam tās ir gan šķērslis, gan orientieris.

• Starpkājiņu cisterna: starp abām smadzeņu kājiņām, tieši virs turku sedliem.
• Redzes nervu krustojuma cisterna: ap chiasma opticum.
• Tilta priekšējā cisterna: tilta priekšā, ap bazilāro artēriju.
• Apvijošā cisterna: gar vidussmadzeņu sāniem, savieno priekšpusi ar aizmuguri.
• Četrpauguru cisterna: aiz vidussmadzenēm, ap čiekurveida dziedzeri.
• Smadzenīšu un iegareno smadzeņu cisterna jeb lielā cisterna: zem smadzenītēm, aiz iegarenajām smadzenēm.

Starpkājiņu cisterna (cisterna interpeduncularis) aizņem bedri starp abām smadzeņu kājiņām, tās priekšējo robežu veido tīklveida apvalka plātne pāri redzes traktam, bet aizmugurē tā turpinās apvijošajā cisternā. No augšas to no trešā kambara dibena atdala plāna Lilikvista plēve, kas ir viena no svarīgākajām tīklveida apvalka starpsienām.

Tās saturs izskaidro, kāpēc tieši šī cisterna ir tik nozīmīga. Tur atrodas bazilārās artērijas sadalīšanās vieta, abas aizmugurējās smadzeņu artērijas, augšējās smadzenīšu artērijas, aizmugurējās savienojošās artērijas un abi acs kustību nervi (nervus oculomotorius), kas iznāk tieši starp kājiņām.

Tieši šajā telpā visbiežāk atrodas bazilārās artērijas gala aneirismas, un tieši šeit aizmugurējās savienojošās artērijas aneirisma spiež uz acs kustību nervu. Tāpēc pēkšņa plakstiņa noslīdēšana ar paplašinātu zīlīti vienā acī un stiprām galvassāpēm ir uzskatāma par neatliekamu stāvokli.

Pirmā funkcija ir mehāniska. Šķidruma slānis izlīdzina triecienus un ļauj smadzenēm nedaudz kustēties galvaskausā, nesaduroties ar kaulu. Cisternas ir šī slāņa biezākās vietas un atrodas tieši tur, kur galvaskausa pamatne ir visnelīdzenākā.

Otrā funkcija ir transporta. Likvors, ko ražo kambaru asinsvadu pinumi, izplūst no ceturtā kambara caur vidējo un sānu atverēm tieši lielajā cisternā un no turienes izplatās pa bazālajām cisternām uz smadzeņu virsmu un uz muguras smadzenēm. Tādējādi cisternas ir galvenais likvora ceļš.

Trešā funkcija ir aizsargājoša atbalsta funkcija asinsvadiem un nerviem. Artērijas un nervi cisternās nav iestiprināti audos, bet peld šķidrumā, ko notur smalkas pārsedzes. Tas ļauj tiem pielāgoties smadzeņu kustībām un pulsācijai, bet vienlaikus nozīmē, ka to bojājums uzreiz nonāk likvorā.

Augļa attīstības laikā apvalki veidojas no vienota audu slāņa, kas ap smadzenēm pakāpeniski atdalās. Zematīklojuma telpa rodas, šim slānim sadalot un izšķīdinot daļu šūnu, un cisternas parādās tieši tur, kur smadzeņu virsma visstraujāk maina formu. Tieši tāpēc cisternu novietojums ir ļoti pastāvīgs, bet to sīkās starpsienas ir ļoti mainīgas.

Jaundzimušajam cisternas ir samērā plašas, jo smadzenes vēl nav sasniegušas galīgo apjomu. Bērnam augot, tās kļūst relatīvi šaurākas. Vecumā, kad smadzeņu apjoms pakāpeniski samazinās, likvora telpas atkal paplašinās, un radiologs to apraksta kā vecumam atbilstošas izmaiņas, nevis slimību.

Šo dinamiku ir svarīgi zināt, lai neizdarītu nepareizus secinājumus. Plašas cisternas gados vecam cilvēkam parasti nav problēma. Saspiestas, gandrīz neredzamas cisternas jebkurā vecumā turpretim ir trauksmes pazīme, jo tas nozīmē, ka smadzeņu tilpums ir palielinājies un galvaskausā vairs nav vietas.

Bazālajās cisternās izpaužas vairāki neatliekamās neiroloģijas stāvokļi. Zematīklojuma asiņošana no plīsušas aneirismas ir pirmā; asinis piepilda cisternas, un tās datortomogrāfijā kļūst gaišas. Tipiskā sūdzība ir pēkšņas, dažu sekunžu laikā maksimumu sasniegušas galvassāpes, bieži ar vemšanu un kakla stīvumu.

Otrā ir intrakraniālā spiediena paaugstināšanās. Tūska, asins izplūdums vai audzējs izspiež smadzenes uz leju, cisternas saspiežas un pazūd. Ja spiediens turpina augt, smadzeņu daļas var iespiesties cisternu telpās un tālāk galvaskausa atverēs; tā ir iesprūšana, kas apdraud dzīvību.

Trešā ir infekcija. Bakteriālā un tuberkulozā meningītā tieši bazālajās cisternās uzkrājas strutains eksudāts, kas var bloķēt likvora plūsmu un bojāt tur guļošos galvas smadzeņu nervus. Tuberkulozajam meningītam raksturīga izteikta bazālā iesaiste ar redzes traucējumiem un acs kustību nervu paralīzi.

Ar šiem stāvokļiem strādā neirologs, neiroķirurgs un intensīvās terapijas ārsts, bet diagnostiku vada radiologs.

Pirmā izvēle akūtā situācijā ir galvas datortomogrāfija bez kontrastvielas, jo svaigas asinis tajā redzamas skaidri un izmeklējums aizņem dažas minūtes. Radiologs vērtē, vai bazālās cisternas ir saskatāmas, simetriskas un šķidruma blīvuma.

Ja aizdomas par asiņošanu saglabājas, bet datortomogrāfija ir normāla, nākamais solis ir jostas punkcija ar likvora izmeklēšanu. Asinsvadu izmaiņas precizē ar datortomogrāfijas vai magnētiskās rezonanses angiogrāfiju, bet smalko anatomiju un cisternu starpsienas vislabāk parāda magnētiskā rezonanse ar speciālām, uz šķidrumu jutīgām secībām.

Neiroķirurģijā cisternas izmanto arī kā operācijas ceļu: atverot tās un izlaižot likvoru, smadzenes atslābst un ķirurgs var piekļūt dziļām struktūrām, praktiski nesaspiežot smadzeņu audus. To sauc par cisternu atvēršanu, un tas ir viens no mūsdienu mikroneiroķirurģijas pamatprincipiem.

1. Datortomogrāfija bez kontrastvielas akūtā stāvoklī.
2. Bazālo cisternu izskata un simetrijas novērtēšana.
3. Jostas punkcija, ja klīniskās aizdomas paliek, bet attēls ir normāls.
4. Datortomogrāfijas vai magnētiskās rezonanses angiogrāfija aneirismas meklēšanai.
5. Magnētiskā rezonanse smalkai anatomijai un iekaisuma novērtēšanai.

Radioloģiski cisternās var maldināt vairākas lietas. Pirmā ir tā sauktā viltus zematīklojuma asiņošanas aina: izteiktas smadzeņu tūskas gadījumā smadzeņu audi kļūst tumšāki, un blakus esošie asinsvadi un apvalki šķiet gaišāki, atgādinot asinis cisternās. Atšķirt palīdz blīvuma mērījums un kopējā aina.

Otrā ir arahnoidāla cista, kas ir slēgta šķidruma telpa apvalkā un var izskatīties kā neparasti plaša cisterna. Atšķirība: cista izspiež apkārtējās struktūras un nesavienojas ar pārējo likvora telpu, savukārt plaša cisterna neko neizspiež.

Trešā ir epidermoīda cista, kas cisternās aug gar asinsvadiem un nerviem un parastā attēlā izskatās gandrīz kā likvors. To atšķir īpašas magnētiskās rezonanses secības, kurās tā, atšķirībā no šķidruma, izceļas spilgti.

Klīniski vissvarīgākais nošķīrums paliek pavisam vienkāršs: parastas galvassāpes nāk pakāpeniski un ir pazīstamas, bet asiņošanas galvassāpes sākas pēkšņi un ir bezprecedenta stipras. Šī atšķirība ir iemesls nekavējoties saukt neatliekamo palīdzību.

Vārds cisterna nav nejaušs: senie anatomi tās tiešām iztēlojās kā ūdens tvertnes. Tomēr mūsdienu izpratnē tās ir daudz dinamiskākas. Likvors tajās nestāv, bet pulsē līdzi sirdsdarbībai un elpošanai, un šīs svārstības, iespējams, palīdz šķidrumam iekļūt smadzeņu audu starpšūnu telpā un izskalot vielmaiņas produktus. Šī plūsma ir aktīvas pētniecības joma, un tā saista cisternu anatomiju ar miega un smadzeņu attīrīšanās jautājumiem.

Otra praktiskā nianse ir nevienlīdzīgā asins izplatīšanās. Kaut arī cisternas savienojas, asinis pēc aneirismas plīsuma bieži uzkrājas nevienmērīgi, un tieši šis izvietojums ļauj radiologam minēt, kurā artērijā aneirisma atrodas, vēl pirms angiogrāfijas. Asinis galvenokārt vienā apvijošajā cisternā norāda uz vienu iespēju, asinis simetriski starpkājiņu cisternā uz citu.

Trešā doma attiecas uz ķirurģiju. Tieši tāpēc, ka cisternas ir dabiskas telpas starp smadzeņu daļām, neiroķirurgs var sasniegt dziļi guļošu aneirismu, nevis griežot cauri smadzenēm, bet uzmanīgi atverot un sekojot šīm spraugām. Anatomijas zināšanas šajā gadījumā tieši pārvēršas mazākā smadzeņu bojājumā pacientam.