Centrālā tīklenes vēna: anatomija un tromboze

Tīklenes venozā koka gals ir redzes nerva disks. Tur saplūstošās zarojuma vēnas izveido īsu kopējo stumbru, kas caurdur sietveida plātnīti (lamina cribrosa) jeb to blīvo skleras šķiedru sietu, caur kuru redzes nerva šķiedras pamet aci. Tieši šajā vietā vēnai ir vismazāk brīvas telpas, un tieši tur visbiežāk veidojas trombs.

Redzes nervā vēna atrodas centrālajā asinsvadu kūlītī kopā ar centrālo tīklenes artēriju, ieskauta neliela saistaudu apvalka. Aiz acs ābola abi asinsvadi izlien caur nerva apvalkiem un turpina ceļu acs dobumā. Vēnai visā garumā nav vārstuļu, tāpēc spiediena izmaiņas galvaskausā un acs iekšienē tieši ietekmē asins plūsmu tajā.

• Sākums: zarojuma vēnu saplūšana redzes nerva diskā
• Gaita: pa redzes nerva asi uz aizmuguri caur sietveida plātnīti
• Izeja no nerva: aptuveni centimetru aiz acs ābola
• Galamērķis: augšējā acs dobuma vēna vai tieši kavernozais sinuss
• Īpatnība: vārstuļu nav, blakusceļu praktiski nav

Tīklenei ir divas atsevišķas asinsapgādes sistēmas. Ārējos slāņus, tostarp fotoreceptorus, baro dzīslenes (choroidea) kapilāri, un no turienes asinis aizplūst pa virpuļvēnām (venae vorticosae). Iekšējos slāņus, tostarp ganglija šūnas un to šķiedras, apgādā centrālā tīklenes artērija, un šo asiņu vienīgā izeja ir centrālā tīklenes vēna.

Tas nozīmē, ka vēnas nosprostojums neietekmē visu tīkleni vienādi. Fotoreceptori, ko apgādā dzīslene, sākotnēji izdzīvo, bet iekšējos slāņos strauji aug spiediens kapilāros, plazma un eritrocīti izplūst audos, un rodas tūska un asinsizplūdumi. Redze pasliktinās galvenokārt tāpēc, ka uzbriest dzeltenais plankums (macula lutea), nevis tāpēc, ka fotoreceptori uzreiz iet bojā.

Centrālā tīklenes artērija un vēna vairākās vietās ir iesaiņotas vienā un tajā pašā saistaudu apvalkā: sietveida plātnītes rajonā un vēlāk arī tur, kur tīklenē artērijas zars krusto vēnas zaru. Šī kopīgā apvalka dēļ abi asinsvadi nevar viens no otra atkāpties.

Ja artērijas siena ilgstoša asinsspiediena paaugstinājuma vai aterosklerozes dēļ kļūst bieza un neelastīga, tā burtiski iespiež vēnu. Asins plūsma vēnā palēninās, rodas virpuļi, tiek bojāts endotēlijs, un veidojas trombs. Tas ir iemesls, kāpēc tīklenes vēnu trombozes nav nejaušība, bet gan bieži pirmā redzamā liecība par vispārēju asinsvadu slimību.

Atkarībā no nosprostojuma vietas izšķir centrālās vēnas oklūziju, tās zara oklūziju un puses tīklenes oklūziju, ja nosprostota ir viena no divām galvenajām saknēm. Centrālās vēnas oklūziju savukārt dala išēmiskā un neišēmiskā formā, un šis dalījums nosaka gan prognozi, gan ārstēšanas taktiku.

Neišēmiskajā formā kapilāri lielākoties ir saglabāti, redze bieži ir mēreni pazemināta, un galvenā problēma ir dzeltenā plankuma tūska. Išēmiskajā formā plaši kapilāru laukumi ir aizvērušies, tīklene cieš no skābekļa bada un sāk ražot asinsvadu augšanas faktoru, kas izraisa jaunu, trauslu asinsvadu augšanu. Daļa neišēmisko gadījumu laika gaitā pāriet išēmiskajā formā, tāpēc novērošana ir obligāta.

Tipiski cilvēks no rīta pamostas ar miglu vai tumšu plankumu vienas acs redzē. Sāpju parasti nav, acs nav sarkana, un tieši tas maldina: daudzi nogaida, cerot, ka pāries. Dažreiz pirms tam ir bijušas īslaicīgas redzes miglošanās epizodes.

Pēkšņs vienas acs redzes pasliktinājums vienmēr ir iemesls tajā pašā dienā vērsties pie oftalmologa vai acu steidzamās palīdzības kabinetā. Ja redze zūd gandrīz pilnībā dažu sekunžu laikā, jādomā par artērijas oklūziju, kas ir smadzeņu insultam līdzvērtīga ārkārtas situācija. Ja kādu nedēļu vai divas pēc notikuma acs kļūst sāpīga un sarkana un redze pasliktinās vēl vairāk, tas var liecināt par neovaskulāro glaukomu, kas arī ir steidzams stāvoklis.

Izmeklēšana sākas ar redzes asuma noteikšanu, zīlītes reakciju pārbaudi un acs iekšējā spiediena mērīšanu. Zīlītes aferentais defekts, kas parādās, apgaismojot acis pārmaiņus, ir viena no vērtīgākajām išēmiskās formas pazīmēm.

Pēc zīlītes paplašināšanas ārsts apskata acs dibenu. Turpmākie izmeklējumi precizē, cik daudz tīklenes ir cietis un vai ir jāsāk ārstēšana.

1. Redzes asuma un redzes lauka novērtējums
2. Zīlīšu reakciju pārbaude, meklējot relatīvo aferento defektu
3. Acs iekšējā spiediena mērīšana un varavīksnenes apskate priekšējā kameras leņķī
4. Acs dibena apskate ar paplašinātu zīlīti
5. Optiskās koherences tomogrāfija dzeltenā plankuma tūskas mērīšanai
6. Fluoresceīna angiogrāfija vai optiskās koherences angiogrāfija kapilāru aizvēršanās novērtēšanai
7. Vispārējā izmeklēšana: asinsspiediens, glikoze, lipīdi, asins aina

Acs dibena attēls ar daudziem asinsizplūdumiem nav unikāls tikai vēnas trombozei. Diabētiskā retinopātija dod līdzīgus asinsizplūdumus, taču parasti abās acīs un bez izteiktas vēnu izlocīšanās un diska tūskas. Hipertensīvā retinopātija dod šaurākas artērijas un raksturīgas krustpunkta pazīmes, bet ne pēkšņu vienpusēju redzes zudumu.

Papilledēma, ko izraisa paaugstināts galvaskausa spiediens, skar abas acis, un redzes asums tajā sākotnēji paliek labs. Acs išēmiskais sindroms, kas rodas miega artērijas sašaurinājuma dēļ, dod asinsizplūdumus tīklenes perifērijā, bieži acs sāpes un jaunu asinsvadu augšanu varavīksnenē. Šīs atšķirības ārsts vislabāk nošķir ar angiogrāfiju un kakla asinsvadu izmeklēšanu.

• Diabētiskā retinopātija: abpusēja, pakāpeniska, ar cietiem eksudātiem
• Hipertensīvā retinopātija: šauras artērijas, krustpunktu pazīmes, parasti bez pēkšņa zuduma
• Papilledēma: abpusēja diska tūska, saglabāts redzes asums, galvassāpes
• Acs išēmiskais sindroms: sāpes, perifēri asinsizplūdumi, miega artērijas stenoze
• Centrālās artērijas oklūzija: bāla tīklene, minūšu jautājums, nevis dienu

Ar šo slimību nodarbojas oftalmologs, parasti ar tīklenes apakšspecializāciju. Pašu trombu izšķīdināt praksē neizdodas, tāpēc ārstēšana ir vērsta uz sekām. Dzeltenā plankuma tūsku visbiežāk ārstē ar asinsvadu augšanas faktora inhibitoru injekcijām acs stiklveida ķermenī, dažos gadījumos ar ilgstošas darbības kortikosteroīda implantu.

Ja tīklene ir kļuvusi išēmiska un aug jauni asinsvadi, veic lāzera koagulāciju, lai samazinātu skābekļa badā esošo tīklenes laukumu. Vienlaikus obligāti ir jāsakārto vispārējā veselība: asinsspiediens, cukura līmenis, lipīdi, miega apnojas ārstēšana, smēķēšanas atmešana. Jaunākiem pacientiem bez klasiskajiem riska faktoriem papildus meklē asins recēšanas traucējumus, iekaisuma slimības un hormonālo kontracepcijas līdzekļu ietekmi.

Veselā acī, uzmanīgi vērojot redzes nerva disku, daudziem cilvēkiem var ieraudzīt spontānu vēnas pulsāciju: vēnas siena diska centrā ritmiski sakļaujas un atveras. Šī pulsācija izzūd, ja paaugstinās galvaskausa iekšējais spiediens, tāpēc tās vērtēšana ir vienkāršs un ātrs klīnisks rīks neiroloģijā.

Otra maz zināma detaļa ir tā sauktie optociliārie šunti jeb tīklenes un dzīslenes savienojumi uz redzes nerva diska. Tie ir esošu, iepriekš sīku asinsvadu paplašinājumi, kas atveras, kad centrālās vēnas plūsma ir ilgstoši traucēta. Ja ārsts tos ierauga, tas nozīmē vai nu pārciestu vēnas trombozi, vai redzes nerva apvalka audzēju, un tas maina turpmāko izmeklēšanas gaitu.