Dzemdes un krustu kaula saites: uzbūve un nozīme

Priekšējais jeb dzemdes gals piestiprinās pie dzemdes kakla supravaginālās daļas mugurējās un sānu virsmas un pie maksts velves augšējās daļas. Tur tas saplūst ar kardinālo saišu un dzemdes kakla apkārtējo saistaudu gredzenu, tā ka anatomiski precīzu robežu starp šīm struktūrām nav iespējams novilkt.

Mugurējais gals izvēršas vēdekļveidā un nostiprinās pie pirmskrustu fascijas krustu kaula skriemeļu priekšējās virsmas līmenī, parasti otrā līdz ceturtā krustu skriemeļa augstumā. Daļa šķiedru pa ceļam iejaucas taisnās zarnas apvalka sānu sienā, tāpēc saites vilkme ietekmē arī taisnās zarnas novietojumu.

Virs saites vēderplēve pāriet krokā (plica rectouterina), kas no abām pusēm norobežo taisnās zarnas un dzemdes padziļinājumu (excavatio rectouterina). Tas ir zemākais vēdera dobuma punkts stāvus un guļus uz muguras, tāpēc tur uzkrājas brīvs šķidrums, asinis un iekaisuma izsvīdums.

• Sākums: dzemdes kakla supravaginālā daļa un maksts velve.
• Gaita: taisnās zarnas sānos, zem vēderplēves krokas.
• Piestiprināšanās: pirmskrustu fascija krustu kaula priekšpusē.
• Saturs: kolagēns, gludie muskuļi, asinsvadi, veģetatīvie nervi.
• Tuvākā riska struktūra: urīnvads, kas iet saites sānu pusē.

Dzemdei pieskaita vairākas struktūras ar vārdu „saite", bet tikai daļa no tām tiešām notur orgānu vietā. Apaļā saite ir plāna un elastīga; tā nosaka dzemdes noliekumu uz priekšu, taču nekādu vertikālu balstu nedod. Platā saite ir divkārša vēderplēves loksne, tātad drīzāk apvalks ar asinsvadiem un vadiem iekšā.

Praksē balsts pieder galvenajām jeb kardinālajām saitēm un dzemdes un krustu kaula saitēm. Pirmās notur kaklu pret sānu iegurņa sienu, otrās velk to atpakaļ. Ja izzūd atpakaļvirziena vilkme, dzemdes kakls pagriežas uz priekšu un pakāpeniski noslīd.

Iegurņa balstu ērti iztēloties kā kuģi ostā: laivu (dzemdi) notur ne tikai tauvas, bet galvenokārt ūdens, uz kura tā peld. Ūdens loma šeit ir iegurņa pamatnes muskuļiem, bet tauvu loma ir saitēm. Kamēr muskuļi ir tonusā, saites ir salīdzinoši vaļīgas un tikai virza orgānu pareizajā leņķī.

Slodze uz saitēm pieaug tieši tad, kad muskulatūra pieļauj kritumu. Pēc dzemdībām, ar vecumu un pēc ilgstoša hroniska klepus vai aizcietējumiem iegurņa pamatne kļūst padevīgāka, un saitēm nākas pārņemt statisku slodzi, kurai tās nav paredzētas. Ilgstoša vilkme kolagēna audus izstiepj, un process ir pašpastiprinošs.

Tāpēc iegurņa orgānu noslīdēšanu reti izraisa viena atsevišķa saite. Tas ir vairāku slāņu pakāpenisks zaudējums, kurā saišu izstiepšanās ir sekas tikpat bieži, cik cēlonis.

Embrioloģiski saite veidojas no mezenhīma, kas sabiezē ap paramezonefriskajiem (Millera) vadiem, kad tie augļa attīstības gaitā saplūst dzemdē un maksts augšdaļā. Vienlaikus tajā ieaug iegurņa veģetatīvie nervi, tāpēc nervu klātbūtne saitē nav nejaušība, bet attīstības iezīme.

Grūtniecības laikā saite kopā ar pārējiem iegurņa saistaudiem kļūst irdenāka un stiepīgāka, un dzemdei augot tā ievērojami pagarinās. Pēc dzemdībām lielākā daļa sieviešu atgūst sākotnējo novietojumu, taču atkārtotas dzemdības un ilgstoša otrā dzemdību perioda stumšana palielina pastāvīgas izstiepšanās iespēju.

Pēc menopauzes estrogēnu trūkums maina kolagēna atjaunošanos un audu apasiņošanu visā iegurņa saistaudu tīklā. Rezultāts ir stingrāki, bet trauslāki un mazāk elastīgi audi, un tieši šajā periodā orgānu noslīdēšana kļūst redzama biežāk.

Dziļi infiltrējoša endometrioze nereti izvēlas tieši šīs saites un taisnās zarnas un dzemdes padziļinājumu. Iemesls ir daļēji mehānisks: tas ir zemākais punkts, kur menstruāciju laikā caur olvadiem nonākušās asinis un endometrija šūnas nosēžas.

Sāpju smagums nav saistīts ar bojājuma lielumu. Endometriozes perēkļi saitē aug tieši veģetatīvo nervu šķiedru vidū, izraisa vietēju iekaisumu un audu sarukšanu, un pat dažu milimetru mezgliņš var dot izteiktas sāpes dzimumakta laikā, sāpes izkārnoties menstruāciju laikā un pastāvīgu spiedienu krustos.

Raksturīgi, ka sāpes pastiprinās cikla otrajā pusē un menstruāciju laikā, ir dziļas, nevis virspusējas, un bieži izstaro uz taisno zarnu. Ja dzimumakts ilgstoši ir sāpīgs dziļi iegurnī vai ja sāpes izkārnoties atkārtojas katru menstruāciju reizi, tas ir iemesls doties pie ginekologa, nevis gaidīt, ka pāries.

• Dziļas sāpes dzimumakta laikā, ne pie ieejas maksts.
• Sāpes izkārnoties tieši menstruāciju dienās.
• Pastāvīga smaguma sajūta krustu kaula rajonā.
• Sāpes, kas ar gadiem pieaug, nevis samazinās.

Pirmais solis ir ginekoloģiskā izmeklēšana. Taisnās zarnas un maksts divroku palpācija ļauj sataustīt saišu gaitu; sabiezējums, mezglains sacietējums vai izteikta sāpīgums pie pieskāriena norāda uz iespējamu dziļu endometriozi. Izmeklēšana ir informatīvāka menstruāciju laikā vai tieši pēc tām.

Transvagināla ultrasonogrāfija pieredzējuša speciālista rokās parāda mezgliņus saitēs un padziļinājuma aizaugumu. Magnētiskā rezonanse ir izvēles metode, kad plāno operāciju un jāzina bojājuma apjoms attiecībā pret taisno zarnu un urīnvadiem.

Galīgo atbildi bieži dod laparoskopija, kurā perēkļus redz tieši un vienlaikus var izņemt. Ar noslīdēšanu saistītos gadījumos svarīgāka par attēldiagnostiku ir klīniskā izmeklēšana stāvus un ar sasprindzinājumu, jo guļus stāvoklī noslīdējums bieži izskatās mazāks, nekā ir patiesībā.

1. Saruna par sāpju raksturu un saistību ar ciklu.
2. Divroku un taisnās zarnas izmeklēšana saišu sataustīšanai.
3. Transvagināla ultrasonogrāfija.
4. Magnētiskā rezonanse pirms plānotas operācijas.
5. Laparoskopija, ja nepieciešama tieša apskate un bojājuma izņemšana.

Ginekoloģiskajā rekonstrukcijā šīs saites ir viens no stabilākajiem dabiskajiem enkuriem. Pēc dzemdes izņemšanas maksts velvi mēdz piestiprināt pie saišu paliekām, atjaunojot to pašu atpakaļvirziena vilkmi, kas bija sākotnēji. Tas ir loģisks risinājums tieši tāpēc, ka saite iztur slodzi un atrodas pareizajā virzienā.

Galvenais risks ir anatomisks: urīnvads šajā vietā iet saites sānu pusē, dažu milimetru līdz pāris centimetru attālumā, un attālums katrai sievietei ir citāds. Šuve, kas uzlikta pārāk uz sāniem, urīnvadu var pārsiet vai saliekt, tāpēc daudzos centros pēc operācijas pārbauda urīna plūsmu no abiem urīnvadiem, pirms operāciju pabeidz.

Ar šo jomu nodarbojas ginekologs, bet sarežģītākos gadījumos uroginekologs vai iegurņa ķirurģijā specializējies ginekologs kopā ar urologu un, ja skarta zarna, ar kolorektālo ķirurgu.

Mācību grāmatas saiti parasti apraksta kā mehānisku balstu, taču tā ir arī nervu ceļš. Caur saites pamatni un tās sānos iet apakšējais hipogastriskais pinums, veģetatīvo nervu tīkls, kas apgādā urīnpūsli, taisno zarnu un dzimumorgānus. Tāpēc saites zonas plaša izgriešana endometriozes operācijā var atstāt urīnpūšļa iztukšošanas grūtības, un mūsdienu ķirurģijā daudz pūļu velta tieši šo nervu saglabāšanai.

Otra maz pieminēta lieta ir asimetrija. Abas saites reti ir vienādas pēc garuma un biezuma, un endometriozes perēkļi nereti sākas tikai vienā pusē. Vienpusēja, pastāvīgi tajā pašā pusē lokalizēta dziļa iegurņa sāpe tāpēc ir raksturīgāka atradne, nekā varētu domāt.

Visbeidzot, saitē esošie gludie muskuļi nozīmē, ka tā spēj saīsināties un atslābt, nevis tikai stiepties. Tas daļēji izskaidro, kāpēc iegurņa sāpes mēdz mainīties līdz ar cikla fāzi un kāpēc iegurņa pamatnes fizioterapija dažiem pacientiem palīdz pat tad, kad struktūras bojājumu neatrod.