Kalcitonīns un parathormons: kā tie ir saistīti?

Epitēlijķermenīši (glandulae parathyroideae) ir nelieli dziedzeri, kas parasti atrodas vairogdziedzera aizmugurējās virsmas tuvumā, visbiežāk četri, bet skaits un novietojums cilvēkiem atšķiras. To galvenās šūnas ražo parathormonu. Tieši nepastāvīgais novietojums ir iemesls, kāpēc ķirurgam tos dažkārt jāmeklē atsevišķi un kāpēc pirms operācijas veic attēldiagnostiku.

Kalcitonīnu ražo vairogdziedzera (glandula thyroidea) parafolikulārās jeb C šūnas. Tās neatrodas folikulu iekšpusē, kur veidojas vairogdziedzera hormoni, bet starp folikuliem, un ar joda vielmaiņu tām nav nekāda sakara. Tādējādi vienā orgānā līdzās darbojas divas pilnīgi atšķirīgas endokrīnās sistēmas.

Attīstības izcelsme abiem ir atšķirīga. Epitēlijķermenīši veidojas no trešās un ceturtās rīkles kabatas, un tieši tāpēc atsevišķos attīstības traucējumos tie var neizveidoties kopā ar aizkrūts dziedzeri. C šūnas nāk no citas rindas un vairogdziedzerī iekļaujas vēlāk, kas izskaidro, kāpēc no tām izaugušie audzēji uzvedas pilnīgi citādi nekā parastais vairogdziedzera vēzis.

Epitēlijķermenīšu šūnu virsmā atrodas kalciju uztverošs receptors, kas nepārtraukti mēra kalcija koncentrāciju asinīs. Kalcija līmenim pazeminoties, receptors atbrīvo bremzi un parathormona izdale pieaug jau dažu minūšu laikā. Tā ir viena no ātrākajām endokrīnajām atbildēm organismā.

Kaulā parathormons nedarbojas tieši uz kaulu noārdošajām šūnām, jo tām nav atbilstoša receptora. Tas iedarbojas uz kaulu veidojošajām šūnām, un tās savukārt izdala signālvielu, kas aktivē osteoklastus. Rezultātā no kaula matrices atbrīvojas kalcijs un fosfāts. Svarīgi, ka nepārtraukti augsts hormona līmenis kaulu noārda, bet impulsveida iedarbība to pat pastiprina; uz šīs atšķirības balstās daļa osteoporozes ārstēšanas.

Nierēs hormons darbojas divējādi. Distālajā kanāliņā tas palielina kalcija atpakaļuzsūkšanos, tātad tur kalciju organismā, bet proksimālajā kanāliņā samazina fosfāta atpakaļuzsūkšanos, tātad izvada fosfātu ar urīnu. Tur pat aktivējas ferments, kas D vitamīnu pārvērš tā aktīvajā formā, un tieši tā palielina kalcija uzsūkšanos tievajās zarnās.

1. Kalcija koncentrācija asinīs pazeminās.
2. Epitēlijķermenīšu kalciju uztverošais receptors to konstatē un izdale pastiprinās.
3. Kaulā aktivējas noārdīšana, un atbrīvojas kalcijs un fosfāts.
4. Nierēs palielinās kalcija atpakaļuzsūkšanās un pastiprinās fosfāta izvadīšana.
5. Nierēs aktivējas D vitamīns, kas palielina kalcija uzsūkšanos zarnās.

Kalcitonīna izdale palielinās tad, kad kalcija līmenis asinīs paaugstinās. Galvenā iedarbība ir tieši uz osteoklastiem: atšķirībā no parathormona tiem ir kalcitonīna receptors, un hormons to darbību ātri apslāpē. Papildus tas nedaudz palielina kalcija izvadīšanu ar urīnu.

Tomēr šī iedarbība cilvēkam ir īslaicīga, jo osteoklasti pēc kāda laika kļūst pret hormonu nejutīgi. Tieši tāpēc kalcitonīnu, kaut arī tas pazemina kalciju, praksē nelieto kā ilgstošu līdzekli. Zīdītājiem ar citādu kalcija vielmaiņu, piemēram, augļa attīstības un zīdīšanas laikā, tā nozīme var būt lielāka, un tā tiek uzskatīta par kaula aizsardzības mehānismu straujas kalcija aizplūšanas brīžos.

Medicīnā kalcitonīns ir daudz svarīgāks kā rādītājs nekā kā regulators. Tā līmeni asinīs nosaka, lai atklātu un uzraudzītu vairogdziedzera medulāro vēzi, kas rodas tieši no C šūnām. Paaugstināts kalcitonīns šajā kontekstā ir agrīna slimības pazīme, un pēc operācijas tā kritums rāda, vai audzējs ir izņemts pilnībā.

Tabulā apkopotas galvenās atšķirības. Tieši pēdējā rinda ir tā, kas ikdienas praksē nozīmē visvairāk.

Biežākais traucējums ir primārā hiperparatireoze, kad viens no epitēlijķermenīšiem kļūst patstāvīgs un ražo hormonu neatkarīgi no kalcija līmeņa. Asinīs vienlaikus ir paaugstināts kalcijs un paaugstināts vai nepamatoti normāls parathormons. Tipiskās sekas ir nierakmeņi, kaulu blīvuma zudums, pastiprināta urinēšana, slāpes, aizcietējumi un nogurums, bet daudziem cilvēkiem stāvokli atklāj nejauši asins analīzē.

Sekundārā hiperparatireoze ir pretēja situācija: epitēlijķermenīši strādā pastiprināti tāpēc, ka kalcijs ir zems, visbiežāk hroniskas nieru slimības vai ilgstoša D vitamīna trūkuma dēļ. Šeit hormons ir nevis cēlonis, bet kompensācija, tāpēc ārstē pamatcēloni.

Hipoparatireoze visbiežāk rodas kā vairogdziedzera operācijas komplikācija, ja epitēlijķermenīši tiek bojāti vai zaudē asinsapgādi. Pazīmes ir tirpšana ap muti un pirkstos, muskuļu krampji, smagos gadījumos balsenes spazma un sirds ritma traucējumi. Tas ir stāvoklis, kas prasa neatliekamu palīdzību, nevis novērošanu mājās.

Ar šiem stāvokļiem strādā endokrinologs, operācijas gadījumā endokrīnās ķirurģijas speciālists, bet nieru izcelsmes traucējumu gadījumā nefrologs. Nejauši atklāts paaugstināts kalcijs asins analīzē nav jāatstāj bez skaidrojuma, jo tieši tas visbiežāk ir pirmā hiperparatireozes pazīme.

• Paaugstināts kalcijs: slāpes, bieža urinēšana, aizcietējumi, nogurums, kaulu un vēdera sāpes.
• Pazemināts kalcijs: tirpšana ap muti un pirkstu galos, muskuļu raustīšanās un krampji.
• Atkārtoti nierakmeņi bez cita skaidrojuma.
• Neizskaidrojams kaulu blīvuma zudums, īpaši jaunākā vecumā.
• Ģimenē zināmi vairāku endokrīno dziedzeru audzēji.

Izmeklēšana sākas ar asins analīzēm, un galvenais ir tas, ka rādītājus vērtē kopā, nevis atsevišķi. Kopējais kalcijs asinīs ir atkarīgs no albumīna līmeņa, tāpēc to vai nu pārrēķina, vai nosaka jonizēto kalciju, kas ir bioloģiski aktīvā daļa. Vienlaikus nosaka parathormonu, fosfātu, D vitamīnu, kreatinīnu un bieži arī kalcija izdalīšanos urīnā.

Šo rādītāju kombinācija parasti atbild uz galveno jautājumu. Augsts kalcijs kopā ar augstu parathormonu norāda uz epitēlijķermenīšu izcelsmi; augsts kalcijs kopā ar nomāktu parathormonu liek meklēt citu cēloni, piemēram, audzēju vai D vitamīna pārdozēšanu. Zems kalcijs kopā ar zemu parathormonu norāda uz hipoparatireozi.

Ja ir apstiprināta epitēlijķermenīšu pārmērīga darbība, meklē konkrēto dziedzeri. Lieto kakla ultrasonogrāfiju un scintigrāfiju ar radioaktīvi iezīmētu vielu, atsevišķos gadījumos arī īpašus datortomogrāfijas režīmus. Kaulu stāvokli vērtē ar kaulu blīvuma izmeklējumu, bet nieres ar ultrasonogrāfiju, meklējot akmeņus.

Pirmā un visbiežākā sajaukšana ir starp epitēlijķermenīšiem un vairogdziedzeri. Tie atrodas blakus, bet ražo pilnīgi atšķirīgus hormonus ar atšķirīgiem uzdevumiem: vairogdziedzeris regulē vielmaiņas ātrumu, epitēlijķermenīši kalcija līmeni. Tāpēc parathormona analīze nekādi neaizstāj vairogdziedzeri stimulējošā hormona noteikšanu un otrādi.

Otrā sajaukšana skar pašu kalcitonīnu un prokalcitonīnu. Nosaukumi ir līdzīgi, bet prokalcitonīns ir iekaisuma rādītājs, ko lieto, vērtējot smagas bakteriālas infekcijas iespējamību, un ar kalcija vielmaiņu tam praksē nav sakara. Šos divus izmeklējumus nedrīkst pasūtīt vienu otra vietā.

Trešā ir pieņēmums, ka zems kalcijs pēc vairogdziedzera operācijas rodas kalcitonīna zuduma dēļ. Loģiski tas izklausās pretēji: kalcitonīns kalciju pazemina, tātad tā trūkumam vajadzētu kalciju paaugstināt. Patiesais iemesls ir blakus esošo epitēlijķermenīšu bojājums vai asinsapgādes traucējums operācijas laikā.

Skolas shēma ar divām bultiņām pretējos virzienos ir ērta, bet maldinoša. Cilvēka organismā parathormona galvenais pretspēks nav kalcitonīns, bet pati atgriezeniskā saite: pietiekams kalcija līmenis asinīs nomāc parathormona izdali, un ar to pietiek. Tas ir arī iemesls, kāpēc kalcitonīna līmeni ikdienā nemēra, lai vērtētu kalcija vielmaiņu.

Otrs mazāk zināms punkts attiecas uz parathormona lietošanu zāļu veidā. Tā kā pastāvīgi augsts līmenis kaulu noārda, bet īss ikdienas impulss to veido, parathormona analogus lieto tieši smagas osteoporozes ārstēšanai. Tas ir rets piemērs, kur vienas un tās pašas vielas iedarbības virziens ir atkarīgs no ievadīšanas ritma.

Trešais ir ģimenes faktors. Gan epitēlijķermenīšu pārmērīga darbība, gan no C šūnām izaugušais medulārais vairogdziedzera vēzis var būt daļa no iedzimtiem vairāku endokrīno dziedzeru audzēju sindromiem. Tāpēc, atklājot šādu audzēju jaunam cilvēkam vai atkārtoti vienā ģimenē, ārsts jautā par radinieku slimībām un var ieteikt ģenētisku izmeklēšanu.