Kas ir kāpšļveida jeb skalēnie muskuļi?

Visi trīs muskuļi sākas no kakla skriemeļu šķērsizaugumu bumbuļiem un dodas uz leju un uz āru, lai piestiprinātos pie augšējām ribām. Priekšējais un vidējais muskulis beidzas pie pirmās ribas, aizmugurējais pie otrās.

Priekšējā kāpšļveida muskuļa piestiprināšanās vietu pie pirmās ribas sauc par kāpšļveida muskuļa bumbuli (tuberculum m. scaleni anterioris). Šis bumbulītis ir viens no nozīmīgākajiem orientieriem kakla pamatnē: tā priekšā ribu šķērso zematslēgas vēna, tā aizmugurē guļ zematslēgas artērija.

Papildus var būt mazais kāpšļveida muskulis (m. scalenus minimus), kas no apakšējiem kakla skriemeļiem stiepjas līdz pirmajai ribai un pleiras kupola fascijai. Tas nav visiem cilvēkiem, un tā klātbūtne var papildus sašaurināt nervu ceļu.

Starp priekšējo un vidējo kāpšļveida muskuli un pirmās ribas augšmalu veidojas trīsstūrveida atvere, ko sauc par starpkāpšļu spraugu. Caur to iziet pleca nervu pinuma (plexus brachialis) stumbri un zematslēgas artērija (a. subclavia).

Zematslēgas vēna (v. subclavia) pa šo spraugu NEIET. Tā slīd priekšējā kāpšļveida muskuļa priekšā, pirmskāpšļu telpā, kopā ar diafragmas nervu. Tā ir viena no biežākajām kļūdām anatomijas eksāmenos un vienlaikus iemesls, kāpēc vēnas un artērijas saspiešanas simptomi krūškurvja augšējās atveres sindromā ir atšķirīgi.

Diafragmas nervs (n. phrenicus) veidojas no kakla nervu pinuma un slīd pa priekšējā kāpšļveida muskuļa priekšējo virsmu no ārpuses uz iekšpusi, zem pirmsskriemeļu fascijas. Tā ciešā tuvība muskulim izskaidro, kāpēc pēc starpkāpšļu nervu blokādes plecu operācijās bieži uz laiku paralizējas vienas puses diafragma.

• Caur starpkāpšļu spraugu: pleca nervu pinuma stumbri un zematslēgas artērija.
• Pirms priekšējā kāpšļveida muskuļa: zematslēgas vēna un diafragmas nervs.
• Uz muskuļa priekšējās virsmas šķērsām: kakla šķērseniskā un lāpstiņas augšējā artērija.
• Kreisajā pusē muskuļa priekšā: krūšu limfvads, kas ietek vēnu leņķī.
• Zem muskuļiem no iekšpuses: pleiras kupols un plaušas virsotne.

Ja kakls ir fiksēts, kāpšļveida muskuļi velk pirmo un otro ribu uz augšu, palielinot krūškurvja augšdaļas tilpumu. Ja fiksētas ir ribas, tie noliec kaklu uz savu pusi un piedalās kakla priekšējā liecē, kad saraujas abās pusēs vienlaikus.

Vecākajās mācību grāmatās tos sauc tikai par palīgmuskuļiem, kas iesaistās vienīgi piepūlē. Elektromiogrāfiskie novērojumi šo priekšstatu ir mainījuši: stāvus un sēdus kāpšļveida muskuļi ir aktīvi arī mierīgā ieelpā, praktiski no katras elpas sākuma. Tie nav rezerves, bet gan pastāvīgi strādājoši elpošanas muskuļi.

Otra mazāk pamanītā funkcija ir stabilizēšana. Kakla skriemeļi ir mazi un kustīgi, un kāpšļveida muskuļi darbojas kā sānu atsaites, kas neļauj kaklam sabrukt uz sāniem, kad rokas nes smagumu. Tāpēc smagu somu nēsāšana vienā rokā šos muskuļus noslogo tikpat lielā mērā kā elpošana.

Kāpšļveida muskuļus inervē kakla mugurkaula nervu priekšējie zari tieši, nevis caur atsevišķu nosauktu nervu. Asinis tie saņem galvenokārt no augšupejošās kakla artērijas, kas nāk no vairogdziedzera apakšējās artērijas sistēmas.

Embrionāli tie veidojas no kakla somītu vēderpuses daļas, tāpat kā citi dziļie kakla muskuļi, un to saikne ar ribām nav nejauša: kakla skriemeļiem attīstības gaitā arī ir ribu aizmetņi, kas parasti pārvēršas par šķērsizaugumu priekšējiem bumbuļiem.

Ja septītā kakla skriemeļa ribas aizmetnis neatkāpjas, veidojas kakla riba. Tā var būt pilnīga kaula riba vai tikai saistaudu saite, un tieši šī saite bieži ir tā, kas paceļ un sašaurina nervu pinuma ceļu. Kakla riba pati par sevi lielākajai daļai cilvēku nekādus simptomus nerada.

Šis ir galvenais klīniskais stāvoklis, kas saistīts ar kāpšļveida muskuļiem. Sašaurinoties starpkāpšļu spraugai, tiek saspiesti nervi, artērija vai, priekšējā telpā, vēna. Simptomi atšķiras atkarībā no tā, kura struktūra cieš.

Nervu saspiešanas gadījumā, kas ir visbiežākais variants, dominē tirpšana un nejutīgums rokā, īpaši mazajā pirkstā un plaukstas mazā pirksta pusē, vājums un roku noguršana darbā ar paceltām rokām. Artērijas saspiešana rada aukstumu, bālumu un ātru noguršanu; vēnas saspiešana rada roku pietūkumu un zilganu nokrāsu.

Ja roka pēkšņi uzpampst, kļūst zilgana un smaga, īpaši pēc intensīvas slodzes ar paceltām rokām, tas var liecināt par zematslēgas vēnas trombozi, un tas ir stāvoklis, kas prasa tūlītēju ārsta apskati. Tāpat neatliekami jāvēršas pie ārsta, ja roka kļūst auksta, bāla un sāpīga.

• Nervu variants: tirpšana, nejutīgums, vājums, īpaši plaukstas mazā pirksta pusē.
• Vēnas variants: rokas pietūkums, smaguma sajūta, zilgana āda, izteiktas zemādas vēnas.
• Artērijas variants: aukstums, bālums, vājš pulss, ātra noguršana.
• Simptomu pastiprināšanās, turot rokas virs galvas vai nesot smagumu.
• Sāpes, kas no kakla sānu daļas izstaro uz plecu, lāpstiņu un krūškurvja priekšpusi.

Sākotnēji pacients parasti nonāk pie ģimenes ārsta, kurš tālāk nosūta pie neirologa. Diagnostikā un ārstēšanā iesaistās arī asinsvadu ķirurgs vai krūšu kurvja ķirurgs, fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsts un fizioterapeits.

Klīniskā izmeklēšana balstās uz pozicionāliem testiem, kuros roku un kaklu noliek stāvoklī, kas sašaurina spraugu, un vēro simptomu parādīšanos vai pulsa izmaiņas. Neviens no šiem testiem viens pats diagnozi nenosaka, jo tie bieži ir pozitīvi arī cilvēkiem bez sūdzībām.

Attēldiagnostikā izmanto kakla rentgenogrammu kakla ribas meklēšanai, magnētisko rezonansi mīksto audu un nervu pinuma novērtēšanai, kā arī ultrasonogrāfiju ar Dopleru un datortomogrāfijas angiogrāfiju, veicot izmeklējumu gan ar nolaistām, gan paceltām rokām. Elektroneiromiogrāfija palīdz galvenokārt izslēgt citus nervu bojājumus.

1. Anamnēze: kad simptomi parādās, kādā rokas stāvoklī, cik ilgi.
2. Kakla un pleca joslas apskate, pozicionālie provokācijas testi.
3. Kakla rentgenogramma kakla ribas vai pirmās ribas anomāliju meklēšanai.
4. Elektroneiromiogrāfija, lai izslēgtu kakla radikulopātiju un elkoņa vai plaukstas nervu saspiešanu.
5. Asinsvadu ultrasonogrāfija vai angiogrāfija ar rokas pozīcijas maiņu, ja ir asinsvadu simptomi.
6. Fizioterapija kā pirmā izvēle; ķirurģiska atbrīvošana tikai atsevišķos, skaidri pierādītos gadījumos.

Visbiežāk kāpšļveida muskuļu izraisītos simptomus sajauc ar kakla skriemeļu izraisītu nervu saknītes saspiešanu. Atšķirība ir tajā, ka radikulopātijas gadījumā sāpes parasti provocē kakla kustības un slodze uz kakla, bet krūškurvja atveres sindromā tās provocē rokas pacelšana un smaguma nešana.

Otrs sajaukums ir ar plaukstas kanāla sindromu. Tas skar īkšķa pusi un pirmos trīs pirkstus, savukārt kāpšļveida spraugas problēma biežāk skar mazo pirkstu un plaukstas mazā pirksta malu, jo saspiesti tiek apakšējie nervu pinuma stumbri.

Trešais ir muskuļu sāpju punkti pašos kāpšļveida muskuļos. Tie var izstarot sāpes uz krūškurvja priekšpusi tik pārliecinoši, ka cilvēks domā par sirds slimību. Krūšu sāpes nekad nedrīkst pašam norakstīt uz muskuļiem; sirds cēlonis vispirms jāizslēdz ārstam.

Kāpšļveida muskuļi ir vienīgā vieta ķermenī, kur elpošanas mehānika un kakla poza ir tieši savienotas vienā muskulī. Tas nozīmē, ka elpošanas veids ietekmē kakla slodzi un otrādi. Cilvēkiem ar hroniskām plaušu slimībām šie muskuļi strādā gandrīz nepārtraukti, un kakla un pleca sāpes tādā gadījumā nav atsevišķa problēma, bet elpošanas darba sekas.

Otra nenovērtēta detaļa ir muskuļa saistība ar pleiras kupolu. Plaušu virsotne sniedzas augstāk par pirmo ribu un guļ tieši zem kāpšļveida muskuļiem. Tāpēc procedūras šajā apvidū, tostarp nervu blokādes un centrālo vēnu punkcijas, nes pneimotoraksa risku, un tāpēc plaušu virsotnes audzēji var izpausties ar rokas sāpēm, nevis ar klepu.

Un vēl: šo muskuļu tonuss ātri reaģē uz emocionālu spriedzi. Trauksmes laikā elpošana kļūst seklāka un biežāka, kāpšļveida muskuļi iesaistās vairāk, un rezultāts ir kakla sasprindzinājums, ko cilvēks pamana kā fizisku simptomu, nezinot tā izcelsmi.