Monro atvere jeb foramen interventriculare

Starpkambaru atvere atrodas trešā kambara jumta priekšējā daļā, tuvu viduslīnijai. To ierobežo divas struktūras, kuras ir vērts iegaumēt, jo tās nosaka visu atveres uzvedību slimību gadījumos.

Priekšā un augšā atveri norobežo velves stabs (columna fornicis), tas ir, smadzeņu velves priekšējais, lejup liecošais posms. Aizmugurē robežu veido talāma (thalamus) priekšējais gals ar talāma priekšējo pauguru. Apakšā atvere pāriet trešā kambara dobumā, augšā to pārsedz kambara jumta plāksnīte ar dzīsleni.

• Priekšējā robeža: velves stabs (columna fornicis), atmiņas ķēdes svarīga daļa.
• Aizmugurējā robeža: talāma priekšējais gals (tuberculum anterius thalami).
• Caur atveri nepārtraukti pāriet dzīslenes pinums (plexus choroideus) no sānu kambara uz trešā kambara jumtu.
• Atveres tuvumā saplūst vairākas dziļās vēnas, veidojot tā saukto vēnu leņķi, kas angiogrāfijā kalpo par orientieri.

Cerebrospinālo šķidrumu galvenokārt ražo dzīslenes pinumi, un vislielākā to daļa atrodas tieši sānu kambaros. Tas nozīmē, ka lielākā daļa likvora rodas augšpus Monro atverēm un tām obligāti jāiziet cauri. Plūsmu virza gan jaunizveidotā šķidruma spiediens, gan pulsējošās smadzeņu artēriju kustības, gan skropstiņepitēlija darbs uz kambaru sienas.

Pēc atveres ceļš ir vienvirziena un pakāpeniski sašaurinās, līdz sasniedz pašu šaurāko vietu, smadzeņu ūdensvadu. Tieši šīs virknes dēļ jebkurš šķērslis rada raksturīgu izplešanās ainu augšpus sevis un normālu vai sarukušu ainu lejpus tā, un tieši pēc šīs ainas radiologs nosaka, kurā līmenī ir problēma.

1. Dzīslenes pinumi sānu kambaros izdala likvoru.
2. Likvors plūst uz priekšu un mediāli uz Monro atveri.
3. Caur atveri tas nonāk trešajā kambarī, kur pievienojas arī tur saražotais šķidrums.
4. Tālāk likvors iet caur smadzeņu ūdensvadu (aqueductus mesencephali) ceturtajā kambarī.
5. No ceturtā kambara caur viduslīnijas un sānu atverēm tas izplūst subarahnoidālajā telpā ap galvas un muguras smadzenēm.
6. Uzsūkšanās notiek arahnoidālajos bārkstīšu veidojumos un pa perivaskulāriem un limfātiskiem ceļiem.

Sākotnēji galvas smadzeņu priekšējais pūslis ir vienots dobums. Attīstības gaitā no tā uz sāniem izspiežas divi telencefālie pūšļi, kas kļūst par abām smadzeņu puslodēm, un to dobumi kļūst par sānu kambariem. Starpkambaru atvere ir šīs izspiešanās paliekošā saite: vieta, kur jaunizveidotais sānu dobums nekad nav pilnībā atdalījies no pirmatnējā viduslīnijas dobuma.

Tāpēc atvere embrioloģiski ir relatīvi liela un tikai vēlāk kļūst proporcionāli šaurāka, kad puslodes strauji aug. Ar vecumu, smadzeņu vielai pamazām sarūkot, kambari un arī atvere attēlos izskatās platāki, un tā pati par sevi nav slimība. Būtiskas ir tieši izmaiņu proporcijas: ja sānu kambari ir nesamērīgi lieli attiecībā pret bruzdām, tas norāda uz likvora dinamikas traucējumiem, nevis uz vienkāršu novecošanu.

Ja šķērslis ir vienā atverē, izplešas tikai attiecīgais sānu kambaris, un smadzeņu viduslīnija var tikt nobīdīta uz pretējo pusi. Ja nosprostotas abas atveres vai šķērslis atrodas tieši starp tām, izplešas abi sānu kambari, bet trešais kambaris paliek normāls vai šaurs. Šī aina ir diagnostiski ļoti informatīva un uzreiz norāda uz šķēršļa līmeni.

Biežākais mehāniskais cēlonis tieši šajā vietā ir trešā kambara koloīdā cista, labdabīgs, ar biezu masu pildīts veidojums, kas atrodas turpat aiz atverēm un var darboties kā vārstulis. Citi cēloņi ir audzēji kambaru sienā, tostarp subependimāla milzšūnu astrocitoma tuberozās sklerozes gadījumā, asinsizplūduma sekas ar saaugumiem, iekaisuma vai parazitāras izmaiņas un iedzimta atveres nepietiekama atvērtība.

• Galvassāpes, kas ir stiprākas guļus un agrā rītā, jo tad venozais spiediens galvā ir augstāks.
• Slikta dūša un vemšana bez saistības ar ēšanu.
• Redzes miglošanās, dubultošanās, acu dibenā redzams redzes nerva diska tūskums.
• Gaitas nestabilitāte, apjukums, miegainība.
• Pēkšņa, poziciju maiņai sekojoša apreibšana vai kritiens bez samaņas zuduma, ko saista ar cistas kustīgumu.

Pirmais kontakts parasti ir ģimenes ārsts vai neatliekamās palīdzības nodaļa, bet tālāk ar šo jautājumu strādā neirologs un neiroķirurgs, savukārt attēlus vērtē radiologs ar neiroradioloģijas pieredzi. Acu dibena apskatē pieaicina oftalmologu, jo redzes nerva diska tūska ir viens no drošākajiem paaugstināta galvaskausa iekšējā spiediena rādītājiem.

Attēldiagnostikā pamata izvēle ir magnētiskās rezonanses izmeklējums, jo tas parāda gan pašu atveri, gan apkārtējās mīkstās struktūras, gan likvora plūsmu. Datortomogrāfiju lieto steidzamās situācijās, lai ātri novērtētu kambaru izmērus. Zīdainim, kamēr avotiņš vēl nav aizvēries, ļoti daudz var pateikt ultrasonogrāfija caur avotiņu, un tas ir izmeklējums bez starojuma.

• Magnētiskā rezonanse ar plānslāņu sekvencēm, kas labi parāda plānas membrānas kambaros.
• Fāzu kontrasta plūsmas izmeklējums, kas rāda, vai likvors caur atveri patiešām kustas.
• Datortomogrāfija steidzamai kambaru izmēra un asiņošanas novērtēšanai.
• Transfontanelāra ultrasonogrāfija zīdaiņiem.
• Neiroendoskopija, kas vienlaikus ir gan apskate, gan ārstēšana.

Kambaru sistēmā ir vairākas atveres un pārejas, un to nosaukumi latviešu tekstos bieži tiek sajaukti. Atšķirt tās ir viegli, ja atceras, ko katra savieno un kādu ainu dod tās nosprostojums.

Vēl viena bieža neskaidrība ir nosaukumu līdzība: Monro un Kellija doktrīna runā par galvaskausa satura tilpuma nemainīgumu un ar starpkambaru atveri nav tieši saistīta, kaut arī abos gadījumos nosaukums nāk no tā paša Edinburgas anatoma dzimtas.

Neiroķirurgā skatījumā Monro atvere nav tikai bīstama vieta, bet arī izdevīgs ceļš. Caur nelielu atveri galvaskausā endoskopu ievada sānu kambarī, tad caur starpkambaru atveri trešajā kambarī. No turienes var izņemt koloīdo cistu, paņemt audzēja paraugu vai izveidot jaunu atveri trešā kambara pamatnē, lai likvors apietu nosprostoto ūdensvadu.

Tieši šī pieeja izskaidro, kāpēc ķirurgi tik rūpīgi vērtē atveres platumu pirms operācijas. Ja tā ir pārāk šaura, instrumenta spiediens var savainot velves stabu, un sekas var būt atmiņas traucējumi. Dažkārt atveri paplašina apzināti, bet to dara ļoti piesardzīgi, jo tieši aizmugurē un sānos iet dziļās vēnas, kuru bojājums ir smags.

Mācību grāmatas Monro atveri attēlo kā statisku caurumu, bet dzīvās smadzenēs tā ir kustīga sprauga, kuras platums mainās ar katru sirds pulsu un ar katru elpas vilcienu. Likvors caur to nevis plūst vienmērīgi kā pa cauruli, bet gan svārstās uz priekšu un atpakaļ, un tikai šo svārstību summa dod neto pārvietošanos uz trešo kambari.

Tam ir praktiskas sekas. Kustīgs veidojums atveres tuvumā var to aizvērt tikai dažās ķermeņa pozās, tāpēc simptomi mēdz būt epizodiski un pilnībā pāriet, kad cilvēks pagriež galvu. Tāda simptomu nepastāvība reizēm rada maldīgu iespaidu, ka nekā nopietna nav, lai gan tieši vārstuļveida nosprostojums ir viens no bīstamākajiem, jo tas var atkārtoties un pēkšņi kļūt pilnīgs.