Pars plana: acs drošākā ieejas vieta

Pars plana ir šaura josla, kas priekšpusē robežojas ar pars plicata pēdējo krokas un aizmugurē ar zobaino malu (ora serrata), kur beidzas tīklenes gaismas jutīgā daļa. Joslas platums cilvēkiem un pat vienas acs dažādos meridiānos atšķiras: acs deniņu pusē tā parasti ir platāka nekā deguna pusē.

Sienas uzbūve šeit ir slāņaina. No ārpuses ir sklēra, tālāk plānais asinsvadu slānis, un pašu iekšējo virsmu klāj divslāņu epitēlijs, kas ir tiešs tīklenes turpinājums uz priekšu. Ārējais slānis ir pigmentēts, iekšējais nav, un tieši šis nepigmentētais slānis pars plicata apvidū ražo kamerūdeni, bet pars plana apvidū to nedara.

Būtiska iezīme ir tā, ka šeit nav gaismas jutīgo šūnu un nav arī tīklenes bagātīgā kapilāru tīkla. Tāpēc punkcija šajā vietā neatstāj redzes lauka defektu un asiņo daudz mazāk nekā citur.

Pretēji izplatītam pārpratumam pars plana neražo nedz kamerūdeni, nedz stiklveida ķermeni. Kamerūdeni ražo pars plicata izaugumi, un tas plūst uz aizmugurējo kameru, tālāk caur zīlīti uz priekšējo kameru un aizplūst caur acs priekšējā kakta filtrējošo tīklu. Stiklveida ķermenis pieaugušam cilvēkam netiek aktīvi ražots vispār; tas veidojas augļa attīstības laikā un turpmāk tikai pakāpeniski mainās.

Pars plana loma ir citāda. Tā ir pārejas zona starp acs priekšējo un aizmugurējo daļu, tās epitēlijs piedalās acs iekšējās vides uzturēšanā, un tieši pie tās stingri pieaug stiklveida ķermeņa pamatne. Šī pieaugšana ir viena no ciešākajām acs iekšienē, un no tās izriet daudzas klīniskās sekas.

Tieši tāpēc, ka stiklveida ķermenis tur turas tik cieši, tā atdalīšanās vai saraušanās var mehāniski paraut līdzi tīklenes malu. Vairums tīklenes plīsumu veidojas tieši šajā pārejas apvidū vai tieši aiz tā.

Mūsdienu stiklveida ķermeņa operācija, ko sauc par pars plana vitrektomiju, sākas ar trim maziem caurumiņiem acs sienā šajā joslā. Caur vienu ievada šķidruma pieplūdi, lai acs nesabruktu, caur otru gaismu, caur trešo instrumentu. Šāda pieeja ļauj strādāt tīklenes tuvumā, neatverot acs priekšējo daļu.

Ievades vietu mēra no radzenes un baltenes robežas, proti, limba. Pieaugušam cilvēkam ar savu lēcu attālums parasti tiek izvēlēts nedaudz lielāks nekā acī, kurā lēca aizstāta ar mākslīgo, jo dabiskā lēca stiepjas tālāk uz aizmuguri un to nedrīkst aizskart. Bērniem šo attālumu samazina, jo viņu acs vēl aug un pars plana nav pilnībā izveidota.

Tāda pati loģika attiecas uz injekcijām acī. Zāles, ko lieto tīklenes centrālā apvidus slimībās un tūskā, ievada tieši caur šo joslu ar plānu adatu. Procedūra tiek veikta sterilos apstākļos, ar acs virsmas atsāpināšanu, un pacientam pēc tam jāzina brīdinājuma pazīmes.

1. Acs virsmas atsāpināšana un rūpīga dezinfekcija.
2. Attāluma atzīmēšana no limba atbilstoši lēcas stāvoklim un vecumam.
3. Adatas vai troakāra ievadīšana caur balteni un pars plana slīpā virzienā.
4. Zāļu ievadīšana vai instrumentu portu izveide atkarībā no procedūras.
5. Acs spiediena un redzes pārbaude pēc procedūras.
6. Pacienta informēšana par pazīmēm, kuru gadījumā nekavējoties jāsazinās ar ārstu.

Ja iekaisums acī koncentrējas tieši stiklveida ķermenī un pars plana apvidū, to sauc par vidējo uveītu. Gadījumus, kuros nav atrodams sistēmisks cēlonis un uz pars plana virsmas veidojas balta, sniegam līdzīga uzslāņošanās, tradicionāli dēvē par pars planītu.

Sūdzības ir vieglāk nepamanāmas, nekā varētu domāt. Tipiski cilvēks sūdzas par peldošiem punktiem un pavedieniem redzes laukā un par neskaidru redzi, bet sāpju un apsārtuma bieži nav vispār. Tieši šī simptomu maigums noved pie tā, ka pie ārsta tiek nonākts vēlu.

Vidējais uveīts biežāk sastopams jaunākā vecumā. Daļā gadījumu tas ir saistīts ar sistēmiskām slimībām, tostarp ar multiplo sklerozi vai sarkoidozi, tāpēc oftalmologs bieži nosūta pacientu uz papildu izmeklējumiem pie neirologa vai internista. Galvenā komplikācija, kas apdraud redzi, ir tīklenes centrālā apvidus tūska.

• Peldoši punkti un pavedieni, kas kļūst blīvāki.
• Pakāpeniski neskaidra redze bez sāpēm un apsārtuma.
• Redzes miglošanās, kas nemainās, mirkšķinot vai mainot acenes.
• Pēkšņa zibšņu parādīšanās vai aizkara sajūta redzes laukā, kas prasa tūlītēju oftalmologa apskati.
• Jebkura pēkšņa redzes pasliktināšanās pēc injekcijas acī vai operācijas, īpaši ar sāpēm.

Pars plana atrodas tālu acs perifērijā, un ar parastu acs dibena apskati caur zīlīti tā nav redzama. Lai to apskatītu, oftalmologs izmanto netiešo oftalmoskopiju kopā ar sklēras iespiešanu: ar nelielu instrumentu no ārpuses viegli piespiež acs sienu, un perifērā josla pagriežas skata laukā.

Otra metode ir apskate ar trīsspoguļu lēcu pie spraugas lampas, kas ļauj redzēt perifēriju netieši. Precīzākus attēlus dod augstas frekvences ultraskaņas biomikroskopija, kas parāda acs sienas slāņus un ciliārā ķermeņa formu pat tad, ja vide nav caurspīdīga. Plaša lauka acs dibena fotografēšana ļauj dokumentēt perifēriju un salīdzināt izmaiņas laikā.

Visos gadījumos nepieciešama zīlītes paplašināšana ar pilieniem, pēc kuras redze dažas stundas ir izplūdusi un jutība pret gaismu palielināta. Tāpēc pēc izmeklējuma nav ieteicams vadīt auto.

Pirmā un biežākā neskaidrība ir tieši starp abām staru ķermeņa daļām. Daudzos tulkojumos pars plana kļūdaini tiek pasniegta kā kamerūdens ražotāja; patiesībā tas ir pars plicata darbs. Šī atšķirība ir svarīga, jo glaukomas ārstēšanā izmanto procedūras, kas mērķtiecīgi ietekmē tieši izaugumus, nevis gludo daļu.

Otrā ir ar zobaino malu. Zobainā mala ir robeža, kurā beidzas tīklene, bet pars plana ir josla tās priekšā. Operācijas aprakstos abus terminus lieto blakus, jo tieši starp tiem atrodas droša zona.

Trešā attiecas uz simptomiem. Peldoši punkti bieži ir nekaitīga stiklveida ķermeņa novecošanas pazīme, bet tie paši var būt arī iekaisuma vai tīklenes plīsuma pazīme. Atšķirt tos pēc sajūtām nevar. Ja punkti pēkšņi kļūst daudz, ja parādās zibšņi vai tumšs aizkars redzes laukā, tā ir steidzama oftalmologa apskates indikācija.

Acu ķirurģijā pastāv paradokss, kas tieši izriet no pars plana anatomijas. Tā ir izvēlēta par ieejas vietu tieši tāpēc, ka tur nav tīklenes, taču tieši tur tīklene ir visnestabilākā savā pašā malā. Stiklveida ķermeņa pamatne šajā joslā turas tik cieši, ka instrumenta ievadīšana vai izvilkšana var radīt vilkmi un tieši pie ievades vietas izraisīt tīklenes plīsumu. Tāpēc operācijas beigās ķirurgs obligāti pārbauda perifēriju tieši ap portiem.

Otrs praktiski svarīgs novērojums ir vecuma faktors. Jaundzimušā un maza bērna acī pars plana vēl nav sasniegusi pieauguša cilvēka izmēru, un, ja ievades vietu mērītu pēc pieaugušo attāluma, adata iekļūtu vai nu lēcas, vai tīklenes apvidū. Tieši tādēļ bērnu acu ķirurģijā attālumi no limba tiek atsevišķi pielāgoti vecumam. Šī detaļa labi parāda, ka anatomiskās normas vienmēr ir attīstības stāvoklim piesaistītas, nevis universālas.