Šķērsfascija: vēdera sienas dziļākā oderes kārta

Lai saprastu, kur atrodas šķērsfascija, vienkāršāk ir izsekot visiem slāņiem pēc kārtas. Šī pati secība nosaka arī to, cik daudz apvalku būs trūces maisam, kad tas izspiežas uz āru.

Šķērsfascija nebeidzas tur, kur beidzas šķērseniskais muskulis. Tā pāriet citās fascijās un kopā ar tām veido nepārtrauktu maisu, kas izklāj visu vēdera dobumu no iekšpuses. Anatomijā šo kopumu sauc par vēdera iekšējo fasciju (fascia endoabdominalis).

Nosaukums mainās atkarībā no tā, kuru muskuli attiecīgajā vietā plēve pārklāj. Virs gūžas kaula iekšējās virsmas to sauc par gūžas fasciju, uz jostas muskuļa par jostas muskuļa fasciju, bet zem diafragmas par diafragmas fasciju.

Šī nepārtrauktība nav tikai anatomisks kuriozs. Tā izskaidro, kā strutas vai asinis no viena apvidus var izplatīties gar fasciju pavisam citā vietā, piemēram, no mugurkaula apvidus lejup pa jostas muskuļa apvalku līdz cirksnim un augšstilbam.

Cirkšņa apvidū šķērsfascijai ir atvere, ko sauc par dziļo cirkšņa gredzenu (anulus inguinalis profundus). Tā nav caurums parastā nozīmē: fascija tajā vietā nevis pārtrūkst, bet gan izspiežas uz āru kā piedurknes atloks.

Šī atvere izveidojusies augļa attīstības laikā, kad sēklinieks no vēdera dobuma nolaižas sēklinieku maisiņā un ņem līdzi apvalkus no visiem vēdera sienas slāņiem. No šķērsfascijas rodas sēklas saites iekšējais apvalks, un tieši tāpēc vīriešiem šī vieta ir vājāka nekā sievietēm.

• Dziļais gredzens atrodas aptuveni cirkšņa saites vidusdaļā, virs pulsējošās augšstilba artērijas līnijas.
• Caur to vīriešiem iet sēklas saite, sievietēm dzemdes apaļā saite.
• Cirkšņa kanāla aizmugurējo sienu lielā mērā veido tieši šķērsfascija.
• Turpat garām iet apakšējie epigastrālie asinsvadi, kas ķirurgam kalpo par galveno orientieri.
• Zem cirkšņa saites šķērsfascija piedalās augšstilba asinsvadu apvalka veidošanā, un tur rodas augšstilba trūces.

Mācību grāmatas šķērsfasciju bieži apraksta kā pasīvu plēvi. Patiesībā cirkšņa apvidū tā darbojas kopā ar muskuļiem kā aktīvs aizvars, un tieši šī sadarbība izskaidro, kāpēc veselam cilvēkam klepojot trūce nerodas.

Šķiedras ap dziļo gredzenu veido cilpu, kas ar vienu galu saistīta ar šķērsenisko vēdera muskuli. Kad muskulis saraujas, cilpa tiek pavilkta uz sāniem un uz augšu, un gredzens tiek pievilkts zem muskuļa arkas.

1. Cilvēks klepo vai ceļ smagumu, un spiediens vēdera dobumā strauji pieaug.
2. Vienlaikus saraujas šķērseniskais un iekšējais slīpais vēdera muskulis.
3. Muskuļu arka nolaižas lejup un pietuvojas cirkšņa saitei, nosedzot kanāla aizmugurējo sienu.
4. Šķērsfascijas cilpa pavelk dziļo gredzenu sāniski, un atvere sašaurinās.
5. Ja šī saskaņotā darbība ir traucēta vai fascija ir novājināta, spiediens atrod vājāko vietu un izspiež trūces maisu.

Cirkšņa apvidus ir vēdera sienas vājākā vieta divu iemeslu dēļ: tur ir dabiska atvere, un tur muskuļu segums ir vismazākais. Trūču ķirurģijā izšķir divus galvenos veidus, un to atšķirība ir tieši saistīta ar šķērsfasciju.

Tiešā trūce izspiežas caur pašas fascijas novājinātu apvidu, ko ierobežo apakšējie epigastrālie asinsvadi, taisnā vēdera muskuļa mala un cirkšņa saite. Netiešā trūce izmanto gatavo ceļu, tas ir, dziļo gredzenu, un seko sēklas saitei.

Klīniski tās var izskatīties gandrīz vienādi, un droši atšķirt tās var tikai operācijas laikā, kad redzama trūces kakla attiecība pret asinsvadiem. Tāpēc izmeklējumā rakstītais trūces veids vienmēr ir tikai pieņēmums.

Trūce pati par sevi neizārstējas un ar laiku parasti palielinās. Ar to nodarbojas vispārējais ķirurgs, bet bērnu vecumā bērnu ķirurgs. Plānotā operācijā risks ir neliels, savukārt neatliekamā situācijā tas ir daudzkārt lielāks, tāpēc gaidīšanai ir sava cena.

Atsevišķi jāpiemin viens biežs maldīgs priekšstats: josta vai bandāža trūci neizārstē un tikai maskē izspiedumu, turklāt ilgstoši lietota var pat apgrūtināt vēlāku operāciju.

• Izspiedums cirksnī, kas parādās stāvot vai klepojot un pazūd apguļoties.
• Velkošas, smaguma sajūtas raksturā sāpes, kas pastiprinās dienas gaitā.
• Izspiedums, kas kļuvis ciets, sāpīgs un vairs neiegrimst, ir neatliekamās palīdzības iemesls.
• Ja klāt nāk slikta dūša, vemšana, vēdera uzpūšanās vai gāzu neizdalīšanās, jāsauc neatliekamā palīdzība nekavējoties.
• Bērnam jebkurš jauns izspiedums cirksnī vai sēklinieku maisiņā jāparāda ārstam tuvākajās dienās.

Diagnoze lielākoties ir klīniska. Ārsts izmeklē pacientu stāvus un guļus, lūdz pakāsēties vai sasprindzināt vēderu un tausta izspiedumu, jo guļot maza trūce var pilnīgi pazust.

Ja aina ir neskaidra vai sāpes ir, bet izspiedums nav, izmanto ultrasonogrāfiju, kas ļauj skatīties reāllaikā spiediena paaugstināšanas brīdī. Datortomogrāfija un magnētiskā rezonanse noder sarežģītos gadījumos, pēc iepriekšējām operācijām un neskaidru cirkšņa sāpju gadījumā.

Mūsdienu operācijā defektu nenostiprina ar vienkāršu saviļķošanu, jo audus, kas jau reiz padevušies, savilkt kopā nozīmē tos vēl vairāk nospriegot. Tā vietā ievieto sietiņu, kas kļūst par jaunu atbalsta slāni, un bieži to novieto tieši zem šķērsfascijas, pirmsvēderplēves telpā.

Tieši tāpēc šī plēve ir tik svarīga ķirurgam: tā ir robeža, kas norāda pareizo darba slāni, un vienlaikus struktūra, kuras vājums slimību ir radījis.

Pirmā sajaukšana ir ar vēderplēvi. Šķērsfascija ir saistaudu plēve bez gludās virsmas, bet vēderplēve ir seroza plēve ar mezotēlija klājumu un pati izdala šķidrumu. Starp tām ir taukaudu slānis, un tieši tas ļauj tās atdalīt.

Otrā sajaukšana ir ar taisnā vēdera muskuļa apvalku. Tas veidojas no trīs plato muskuļu cīpslu plātnēm un ir daudz biezāks. Vēdera lejasdaļā šī apvalka aizmugurējā sienas daļa izbeidzas, un aiz muskuļa paliek tikai šķērsfascija un vēderplēve, tāpēc tieši šis apvidus ir īpaši svarīgs griezienu plānošanā.

Trešā sajaukšana notiek starp trūci un citiem cirkšņa izspiedumiem. Palielināts limfmezgls ir apaļš, kustīgs un nemainās no sasprindzināšanas, taukaudu veidojums ir mīksts un nepazūd apguļoties, bet augšstilba trūce izspiežas zemāk, zem cirkšņa saites, un sievietēm ir biežāka nekā vīriešiem. Šo atšķirību noskaidrošana ir ārsta, nevis pacienta uzdevums, tomēr zināšana par to palīdz saprast, kāpēc izmeklēšana notiek gan stāvus, gan guļus.