Anālais kanāls: uzbūve, sfinkteri un funkcija

Anālais kanāls sākas vietā, kur taisnā zarna (rectum) iziet cauri iegurņa pamatnei, un beidzas ar tūpļa atveri (anus). Tas nav vērsts taisni lejup, bet gan atliecas uz aizmuguri, veidojot ar taisno zarnu izteiktu leņķi. Šo leņķi uztur cilpveida muskulis, kas ieskauj zarnu no aizmugures un pievelk to uz priekšu pret kaunuma kaulu. Tieši šis leņķis, nevis tikai sfinkteri, ir viens no galvenajiem satura noturēšanas mehānismiem.

Miera stāvoklī kanāla lūmens ir ciet, un gļotāda veido garenvirziena krokas. Kanāla augšdaļā šīs krokas ir izteiktas un tiek sauktas par anālajām kolonnām, kuru apakšējos galus savieno nelieli gļotādas ieloki. To robeža veido zobainu, ķemmei līdzīgu līniju, ko sauc par ķemmveida jeb zobaino līniju (linea pectinata).

Zem šīs līnijas gļotāda pāriet plānā, gaišā, gludā izklājumā bez matiņiem un dziedzeriem, un vēl zemāk, pie pašas atveres, tā kļūst par īstu ādu ar matiņiem un sviedru dziedzeriem. Šo pakāpenisko pāreju ir svarīgi zināt, jo tā izskaidro, kāpēc dažādās kanāla vietās rodas dažāda veida audzēji.

Ķemmveida līnija ir viena no tām anatomiskajām robežām, kuru atceras visi, kas kādreiz mācījušies medicīnu, jo tā maina gandrīz visu. Virs tās audi ir zarnas izcelsmes, tos inervē veģetatīvā nervu sistēma, tie jūt izstiepumu, bet nejūt griezienu vai sāpes. Zem tās audi ir ādas izcelsmes, tos inervē somatiskais nervs, un tie ir ārkārtīgi jutīgi.

Tikpat strikti atšķiras limfas attece. No augšdaļas limfa plūst uz iegurņa iekšējiem limfmezgliem, no lejasdaļas uz cirkšņa limfmezgliem. Tieši tāpēc audzēja izplatīšanās ceļš ir atkarīgs no tā, kur tieši audzējs sācies, un tieši tāpēc ārsts, izmeklējot pacientu ar anālā kanāla audzēju, obligāti pārbauda cirkšņus.

Iekšējais sfinkteris (musculus sphincter ani internus) ir gludo muskuļu slānis, kas ir taisnās zarnas apļveida muskuļu slāņa sabiezinājums. Tas ir pastāvīgi saspringts, darbojas bez cilvēka ziņas un nodrošina lielāko daļu miera stāvokļa noslēgspiediena. Tieši tāpēc miegā cilvēks nezaudē kontroli.

Ārējais sfinkteris (musculus sphincter ani externus) ir šķērssvītrots muskuļu gredzens, kas ieskauj iekšējo no ārpuses un stiepjas nedaudz zemāk. To cilvēks var saraut apzināti, bet ne bezgalīgi ilgi, jo šķērssvītrots muskulis nogurst. Tā uzdevums ir izturēt to laiku, kas vajadzīgs, lai nokļūtu līdz tualetei.

Kad zarnas saturs nonāk taisnajā zarnā, tās siena izstiepjas, un tas refleksīvi atslābina iekšējo sfinkteri. Neliels satura daudzums nonāk kanāla augšdaļā, kur ļoti jutīgs jutības aparāts nosaka, vai tas ir gāzes, šķidrums vai cieta viela. Šo spēju sauc par izšķiršanu, un tā izskaidro, kāpēc vesels cilvēks var droši izlaist gāzes, nezaudējot pārējo saturu. Vienlaikus refleksīvi saraujas ārējais sfinkteris, dodot laiku pieņemt lēmumu.

1. Saturs nonāk taisnajā zarnā un izstiepj tās sienu
2. Refleksīvi atslābst iekšējais sfinkteris un vienlaikus saraujas ārējais
3. Kanāla augšdaļas receptori nosaka satura veidu
4. Smadzenes pieņem lēmumu: aizturēt vai izvadīt
5. Ja izvada, cilvēks apsēžas, iegurņa pamatne nolaižas un taisnās zarnas leņķis iztaisnojas
6. Vēdera preses sasprindzinājums kopā ar sfinkteru atslābumu izvada saturu

Kanālu apgādā trīs artēriju sistēmas, kas savstarpēji savienojas. Augšdaļu apgādā augšējā taisnās zarnas artērija, kas nāk no apakšējās apzarņa artērijas, lejasdaļu apakšējā taisnās zarnas artērija, kas nāk no iekšējās kaunuma artērijas, un vidusdaļu vidējā taisnās zarnas artērija. Vēnu attece ir īpaša ar to, ka augšdaļas vēnas ieplūst vārtu vēnas sistēmā, bet lejasdaļas vēnas sistēmiskajā, un tieši šeit atrodas viens no cilvēka ķermeņa vārtu un sistēmiskās sistēmas savienojumiem.

Kanāla gļotādā virs ķemmveida līnijas atrodas asinsvadu spilventiņi, kas ir normāla, veselīga struktūra, nevis slimība. Tie darbojas kā mīksts blīvējums, kas palīdz noslēgt kanālu hermētiski. Hemoroīdi ir šo normālo spilventiņu patoloģiska paplašināšanās un nobīde, nevis kaut kāda jauna veidojuma parādīšanās.

Kanāla sieniņā, ķemmveida līnijas līmenī, atveras nelieli anālie dziedzeri. Tie ir maz pamanāmi, bet klīniski svarīgi: tieši šo dziedzeru infekcija ir lielākās daļas perianālo abscesu un fistulu sākumpunkts. Tas izskaidro, kāpēc abscess pēc atvēršanas bieži atjaunojas, ja nav likvidēts dziedzera kanāls, kas to baro.

Hemoroīdi ir visbiežākā sūdzība. Iekšējie hemoroīdi atrodas virs ķemmveida līnijas un tipiski izpaužas ar spilgti sarkanām asinīm uz tualetes papīra vai virs izkārnījumiem, bez sāpēm. Ārējie hemoroīdi atrodas zem līnijas un var kļūt ļoti sāpīgi, ja tajos izveidojas tromba.

Anālā plaisa ir neliels gļotādas ieplīsums, gandrīz vienmēr kanāla aizmugurējā viduslīnijā. Tā izraisa asas, griezošas sāpes vēdera izejas laikā un ilgi pēc tās, bieži ar nelielu asiņošanu. Sāpes izraisa sfinktera spazmu, spazms pasliktina asinsriti, un plaisa nedzīst, veidojot apburto loku.

Perianāls abscess izpaužas ar pieaugošām, pulsējošām sāpēm, pietūkumu un bieži arī drudzi. Tas ir stāvoklis, kas jāārstē nekavējoties, jo tas pats no sevis neizzūd. Nedzīstoša fistula ir tā tipiskā sekas.

Retāk sastopams, bet svarīgs ir anālā kanāla vēzis, kas atšķiras no resnās zarnas vēža gan pēc šūnu veida, gan pēc ārstēšanas. Tā attīstībā liela nozīme ir cilvēka papilomas vīrusam.

Pie ārsta jādodas, ja asiņošana atkārtojas, ja mainās vēdera izejas paradumi, ja jūtama sacietējuma vieta, ja ir drudzis un pieaugošas sāpes vai ja pievienojas svara zudums. Šos stāvokļus vērtē proktologs jeb koloproktologs, bieži sadarbībā ar ģimenes ārstu un gastroenterologu.

• Iekšējie hemoroīdi: nesāpīga spilgti sarkana asiņošana
• Ārējs hemoroīds ar trombu: pēkšņs sāpīgs mezgls pie atveres
• Anālā plaisa: asas sāpes vēdera izejas laikā un pēc tās
• Perianāls abscess: pieaugošas sāpes, pietūkums, drudzis
• Fistula: ilgstoša izdalīšanās no nelielas atveres ādā pie tūpļa
• Anālā kanāla audzējs: nedzīstoša čūla, sacietējums, izmaiņas cirkšņa limfmezglos

Izmeklēšana sākas ar sarunu un apskati. Ārsts apskata ādu ap atveri, lūdz pacientu piespiesties un tad veic taustes izmeklēšanu ar pirkstu, novērtējot sfinktera tonusu, sāpīgumu un iespējamus veidojumus. Šis izmeklējums, lai gan nepatīkams, sniedz ļoti daudz informācijas un bieži ir izšķirošs.

Kanāla iekšpusi apskata ar īsu, cietu caurulīti, ko sauc par anoskopu, vai ar taisnās zarnas izmeklēšanas instrumentu. Ja ir asiņošana un pacientam ir vairāk gadu vai ir citi riska apstākļi, tikai ar to nepietiek: nepieciešama visas resnās zarnas izmeklēšana ar kolonoskopiju, lai izslēgtu augstāk esošu asiņošanas avotu.

Sarežģītākos gadījumos lieto iegurņa magnētisko rezonansi, kas vislabāk parāda fistulu gaitu attiecībā pret sfinkteriem, un endoanālo ultrasonogrāfiju, kas parāda sfinkteru veselumu. Ja galvenā sūdzība ir nesaturēšana, veic sfinktera spiediena mērīšanu jeb anorektālo manometriju.

Visbiežākā kļūda ir jebkuru asiņošanu vai sāpīgumu tūpļa apvidū saukt par hemoroīdiem. Praksē atšķirt palīdz jautājums par sāpēm: tipiski iekšējie hemoroīdi nesāp, bet plaisa sāp ļoti asi un tieši vēdera izejas brīdī. Pastāvīgas, pulsējošas sāpes ar drudzi liecina par abscesu, nevis par hemoroīdiem, un tas ir gadījums, kad jādodas pie ārsta tajā pašā dienā.

Otrs pārpratums ir anālā kanāla un taisnās zarnas jaukšana. Taisnā zarna ir rezervuārs virs kanāla, tās izklājums ir zarnas gļotāda, un tās audzēji ir zarnas tipa. Anālais kanāls ir noslēgmehānisms, un tā audzēji pārsvarā ir plakanšūnu tipa, ar pilnīgi citu ārstēšanu.

Trešais bieži sastopamais pārpratums ir domāt, ka hemoroīdi ir „varikozas vēnas". Patiesībā tie veidojas no īpašiem asinsvadu spilventiņiem, kuros artērijas un vēnas savienojas tieši, un tieši tāpēc hemoroīdu asiņošana ir spilgti sarkana, nevis tumša.

Anālais kanāls ir viena no retajām vietām, kur cilvēka ķermenis spēj atšķirt vielas agregātstāvokli. Neviens cits gremošanas trakta posms to nedara. Šī smalkā izšķiršanas spēja ir iemesls, kāpēc pat neliels bojājums kanāla augšdaļas jutīgajā zonā, piemēram, pēc operācijas, var radīt situāciju, kurā sfinkteri ir neskarti, bet cilvēks vairs nespēj droši atšķirt gāzes no šķidruma.

Otra maz zināma lieta ir tā, ka miera stāvokļa noslēgspiedienu galvenokārt rada tieši iekšējais, neapzinātais sfinkteris, nevis tas muskulis, kuru cilvēks savelk pēc pavēles. Tāpēc iegurņa pamatnes vingrinājumi, lai cik noderīgi, nevar pilnībā kompensēt iekšējā sfinktera bojājumu, kas radies, piemēram, sarežģītu dzemdību vai operācijas laikā. Šo atšķirību ir svarīgi zināt, lai izprastu, kāpēc ārstēšanas plāns dažādiem cilvēkiem ar līdzīgām sūdzībām var būt ļoti atšķirīgs.