Kas ir cietais smadzeņu apvalks?

Apvalkus vienmēr aplūko kopā, jo tie veido vienotu sistēmu. Starp zirnekļveida un mīksto apvalku atrodas telpa, kas piepildīta ar smadzeņu šķidrumu, un tieši tajā smadzenes peld, kļūstot funkcionāli daudz vieglākas, nekā tās sver sausā veidā.

Praktiski šis dalījums nosaka, kur ko dara ārsts: epidurālo anestēziju ievada, nesasniedzot cieto apvalku, bet muguras jeb spinālo anestēziju un smadzeņu šķidruma paraugu iegūst, caurdurot to.

Vairākās vietās iekšējā lapa ielocās dziļi starp smadzeņu daļām un veido stingras starpsienas. Lielo smadzeņu sirpis (falx cerebri) sniedzas viduslīnijā starp abām puslodēm, bet smadzenīšu telts (tentorium cerebelli) atdala pakauša daivas no smadzenītēm.

Šīs starpsienas nav tikai anatomiska detaļa. Tās ierobežo smadzeņu pārvietošanos, bet tieši tāpēc arī padara bīstamu situāciju, kad spiediens vienā nodalījumā strauji pieaug: smadzeņu audi tiek iespiesti šaurā spraugā zem sirpja vai caur telts atveri, un tas saspiež dzīvībai svarīgus centrus.

• Lielo smadzeņu sirpis: viduslīnijā starp abām puslodēm.
• Smadzenīšu telts: starp pakauša daivām un smadzenītēm.
• Smadzenīšu sirpis: starp abām smadzenīšu puslodēm.
• Turku seglu diafragma: sedz hipofīzes iedobi, atstājot atveri kātiņam.
• Vēnu deguļi: kanāli starp abām lapām, pa kuriem aizplūst venozās asinis.

Vēnu deguļi ir neparasti asinsvadi: tiem nav muskuļu sienas un tie nespēj sarauties, jo to sienu veido pats cietais apvalks. Lielākais no tiem stiepjas viduslīnijā gar galvaskausa velvi un savāc asinis no lielākās daļas puslodes virsmas.

Tieši šajos deguļos izspiežas nelieli zirnekļveida apvalka izaugumi, caur kuriem smadzeņu šķidrums atgriežas asinsritē. Tas nozīmē, ka smadzeņu šķidruma aprite ir tieši atkarīga no deguļu caurlaidības: ja degulī izveidojas tromboze, šķidruma uzsūkšanās pasliktinās un paaugstinās spiediens galvaskausā.

Cieto apvalku apasiņo apvalku artērijas, no kurām lielākā ir vidējā apvalku artērija. Tā ienāk galvaskausā caur nelielu atveri galvaskausa pamatnē un pēc tam zarojas deniņu kaula iekšējā virsmā, atstājot uz kaula raksturīgas rievas. Tieši šī artērija visbiežāk plīst, lūstot deniņu kaulam.

Jutīgo inervāciju nodrošina galvenokārt trīszaru nerva (nervus trigeminus) zari, bet aizmugurējā bedres daļā arī augšējie kakla nervi. Šeit slēpjas tas, ko parasti nepasaka: smadzeņu audi paši sāpes nejūt, tāpēc daļu operāciju var veikt nomodā esošam pacientam, bet apvalks, asinsvadi un deguļi ir jutīgi. Daudzu galvassāpju sajūta patiesībā rodas apvalkos un to asinsvados, nevis pašās smadzenēs, un tieši nervu kopīgās gaitas dēļ sāpes no aizmugurējās bedres bieži izstaro uz pakausi un kaklu.

Apvalki veidojas augļa attīstības laikā no mezenhīmas ap augošo nervu caurulīti, un tieši cietais apvalks vēlāk kļūst par vietu, kur nostiprinās galvaskausa augošās kaula plātnes. Zīdainim cietais apvalks ir cieši saistīts ar galvaskausa šuvēm un avotiņiem, un tam ir nozīme galvaskausa augšanas virzīšanā.

Pieaugušam cilvēkam apvalks ar gadiem kļūst blīvāks un vietām pat pārkaļķojas, un tā saistība ar kaulu pastiprinās. Vienlaikus smadzeņu tilpums vecumā pakāpeniski samazinās, tāpēc tiltiņveida vēnas, kas šķērso telpu starp apvalku un smadzeņu virsmu, tiek izstieptas. Tas izskaidro, kāpēc gados vecākiem cilvēkiem pat neliels galvas sasitums var izraisīt lēni augošu asiņošanu zem cietā apvalka.

Epidurāla asiņošana veidojas starp galvaskausu un cieto apvalku, visbiežāk plīstot vidējai apvalku artērijai pēc deniņu kaula lūzuma. Tā ir arteriāla, tāpēc asinis uzkrājas ātri. Raksturīgs, kaut ne obligāts, ir gaišais starpposms: pēc sitiena cilvēks uz brīdi atgūstas, bet pēc tam stāvoklis strauji pasliktinās. Datortomogrāfijā uzkrājums izskatās kā lēca, jo apvalks ir piesaistīts kaula šuvēm un neļauj asinīm izplatīties.

Subdurāla asiņošana rodas zem apvalka, plīstot tiltiņveida vēnām, un tā ir venoza, tāpēc var attīstīties lēni, dienu un nedēļu laikā. Attēlā tā izplešas plašā, sirpjveida slānī pār puslodes virsmu. Abos gadījumos apziņas traucējumi, pieaugošas galvassāpes, vemšana, nevienāda zīlīšu reakcija vai vienpusējs vājums pēc galvas traumas prasa nekavējošu neatliekamo palīdzību, un ārstēšanu veic neiroķirurgs.

Cietais apvalks ir iesaistīts vairākos ikdienā sastopamos stāvokļos. Iekaisums, kas skar apvalkus, ir meningīts, un to ārstē infektologs kopā ar neirologu; smadzeņu apvalka audzējs jeb meningioma aug no zirnekļveida apvalka šūnām, bet ir piesaistīts cietajam apvalkam un lēnām spiež smadzenes no ārpuses.

Procedūras, kurās cietajam apvalkam ir galvenā loma, ir muguras punkcija un anestēzijas veidi. Ja pēc punkcijas caurumiņš apvalkā paliek atvērts un šķidrums sūcas ārā, rodas raksturīgas galvassāpes, kas pastiprinās, pieceļoties kājās, un mazinās apguļoties. Līdzīgu ainu rada spontāna šķidruma noplūde caur nelielu apvalka defektu.

• Epidurāla anestēzija: zāles ievada pirms cietā apvalka, dzemdībās un operācijās.
• Spināla anestēzija: adata caurdur apvalku, zāles nonāk smadzeņu šķidrumā.
• Muguras punkcija: šķidruma paraugs meningīta un citu slimību diagnostikai.
• Deguļa tromboze: reta, bet nopietna galvassāpju un krampju cēlonis.
• Apvalka arteriovenoza fistula: patoloģisks savienojums, kas var radīt troksni ausī un asiņošanu.

Pēc galvas traumas pirmā izvēle ir datortomogrāfija, jo tā ātri parāda svaigas asinis un kaula lūzumus. Magnētiskā rezonanse ar kontrastvielu labāk parāda pašu apvalku: tās sabiezējumu, iekaisumu vai audzēju, un to izmanto arī, meklējot smadzeņu šķidruma noplūdes vietu. Deguļu caurlaidību vērtē ar asinsvadu attēlošanas režīmiem.

Visbiežākā sajaukšana ir starp abiem asiņošanas veidiem, un tos šķir tieši forma attēlā un gaita laikā. Otrs sajaukums ir starp apvalkiem: cieto apvalku no zirnekļveida atšķir biezums un tas, ka smadzeņu šķidrums atrodas nevis zem cietā apvalka, bet zem zirnekļveida. Trešais pārpratums skar galvassāpes: cietais apvalks ir jutīgs, tāpēc sāpes bieži rodas tur, taču no tā neizriet, ka katras galvassāpes nozīmē apvalka slimību.