Flexor retinaculum: saliecēju saite plaukstā un potītē

Plaukstas pamatkauli ir sakārtoti tā, ka to plaukstas puse veido ieliektu loku. Saliecēju turētājsaite pārstiepjas pār šo loku un pārvērš to slēgtā tunelī, ko sauc par plaukstas kanālu.

Saite piestiprinās no elkoņa puses pie zirņveida kaula un āķveida kaula āķīša, no spieķa puses pie laivveida kaula pauguriņa un lielā daudzstūrainā kaula šķautnes. Uz tās virsmas piestiprinās īkšķa pacēluma un mazā pirkstiņa pacēluma muskuļi, tāpēc saite ir arī muskuļu atbalsta punkts.

Kanālā iet deviņas cīpslas un viens nervs. Būtiski ir tas, kas tajā neiet: elkoņa nervs un artērija iet atsevišķā ejā virs saites, un arī vidējā nerva ādas zars plaukstas pamatnei atdalās pirms kanāla un iet pāri saitei. Tieši tāpēc plaukstas kanāla sindromā āda pār īkšķa pacēlumu parasti saglabā normālu jušanu, un tā ir noderīga izšķiršanas pazīme.

• Kanālā: četras virspusējā un četras dziļā pirkstu saliecēja cīpslas
• Kanālā: īkšķa garā saliecēja cīpsla
• Kanālā: vidējais nervs, visvirspusējāk zem saites
• Ārpus kanāla: elkoņa nervs un artērija atsevišķā ejā
• Ārpus kanāla: vidējā nerva ādas zars plaukstas pamatnei

Potītes iekšpusē saliecēju turētājsaite stiepjas no iekšējās potītes uz papēža kaula iekšējo virsmu. Zem tās izveidojas pēdas kanāls, ko sauc arī par tarsālo tuneli.

Kanāla saturs ir sakārtots stingrā secībā no priekšas uz aizmuguri: aizmugurējā lielakaula muskuļa cīpsla, garā pirkstu saliecēja cīpsla, aizmugurējā lielakaula artērija ar vēnām, lielakaula nervs un visbeidzot garā īkšķa saliecēja cīpsla. Šo secību ārsti iegaumē ar dažādiem atgādinājumiem, jo tā tieši nosaka, kur jāliek ultraskaņas devējs vai adata.

Kanālā lielakaula nervs sadalās zaros, kas nodrošina pēdas pamatnes jušanu un sīko pēdas muskuļu darbību. Tāpēc šī kanāla sašaurināšanās rada dedzinošas sāpes un tirpšanu pēdas pamatnē, kas pastiprinās, ilgi stāvot un ejot.

Kanāla siena ir kauls un blīva saite, tātad telpa ir praktiski nepaplašināma. Cīpslu apvalki var sabiezēt daudzu iemeslu dēļ: no atkārtotas slodzes, no šķidruma aiztures grūtniecības laikā, no vairogdziedzera darbības pazemināšanās, no cukura diabēta, no reimatiskām slimībām.

Kad spiediens kanālā aug, vispirms tiek traucēta asinsapgāde nervā, nevis pats nervs mehāniski. Tieši tāpēc simptomi sākumā ir pārejoši un parādās naktīs vai pēc ilgstošas vienveidīgas pozas: plaukstas locītava miegā bieži paliek saliekta, un spiediens kanālā tad ir visaugstākais.

Ar laiku, ja spiediens saglabājas, sāk ciest nerva apvalks un pēc tam pašas šķiedras. Tad tirpšana pāriet pastāvīgā nejutīgumā, un parādās īkšķa pacēluma muskuļu vājums un izdilums. Šī secība ir iemesls, kāpēc agrīna ārstēšana ir daudz efektīvāka nekā vēlīna.

Vieglas, pārejošas tirpšanas epizodes bieži mazinās ar pozas maiņu un nakts šinas lietošanu. Tomēr ir situācijas, kad nogaidīšana maksā funkciju.

Ar šīm problēmām nodarbojas ģimenes ārsts, neirologs, rokas ķirurgs vai ortopēds, bet konservatīvo ārstēšanu vada rehabilitācijas speciālists un fizioterapeits.

• Pastāvīgs nejutīgums, kas nepāriet pēc rokas kratīšanas
• Īkšķa pacēluma muskuļu izdilums un vājums, priekšmetu izkrišana no rokas
• Nakts sāpes, kas regulāri modina no miega
• Simptomi abās rokās vienlaikus, it īpaši ar citām sūdzībām
• Pēdā: dedzinoša sāpe pamatnē, kas pastiprinās, ejot un stāvot

Diagnoze balstās uz stāstu par simptomiem un uz apskati, bet apstiprinājumam un smaguma novērtēšanai lieto papildu metodes. Tās ir svarīgas arī tāpēc, ka pirms operācijas ir jāpārliecinās par bojājuma vietu.

Nervu vadītspējas izmeklēšana joprojām ir galvenā metode, bet ultrasonogrāfijas nozīme pēdējos gados ir strauji augusi, jo tā rāda arī cēloni: sabiezējušus cīpslu apvalkus, cistu, papildu muskuli vai paplašinātas vēnas.

1. Simptomu apraksts: kuri pirksti, kad pastiprinās, vai modina naktī
2. Jušanas un spēka pārbaude, īkšķa pacēluma apskate
3. Provokācijas testi ar plaukstas locītavas saliekšanu un spiedienu uz kanālu
4. Nervu vadītspējas izmeklēšana un elektromiogrāfija
5. Ultrasonogrāfija ar nerva šķērsgriezuma laukuma mērīšanu
6. Asins analīzes, ja ir aizdomas par vairogdziedzera, diabēta vai reimatisku cēloni
7. Magnētiskā rezonanse retos gadījumos, ja meklē veidojumu kanālā

Operācijā saiti pārgriež pilnā garumā, un kanāla tilpums palielinās, jo loks izplešas. To var veikt gan ar atvērtu griezumu, gan endoskopiski, un pēdējos gados attīstās arī ultraskaņas kontrolē veikta pārgriešana caur ļoti mazu ieduri.

Loģisks jautājums ir, vai roka pēc tam nezaudē atbalstu. Saites pārgriešana patiešām nedaudz maina plaukstas pamatkaulu loka formu un pirmajos mēnešos var samazināt satvēriena spēku, it īpaši satvērienu ar plaukstas pamatni. Lielākajai daļai cilvēku spēks atjaunojas, bet atjaunošanās prasa laiku.

Svarīgi ir arī tas, kas pēc operācijas neatjaunojas uzreiz. Ja nervs ir bijis saspiests ilgi, tirpšana var pāriet ātri, bet nejutīgums un muskuļu izdilums atjaunojas lēni vai nepilnīgi. Tieši tāpēc lēmumu par operāciju nevajadzētu atlikt līdz brīdim, kad muskuļi jau ir izdiluši.

Plaukstas kanāla sindromu visbiežāk sajauc ar sestās kakla nervu saknes bojājumu. Saknes bojājumā sāpes sākas kaklā, izstaro pa rokas ārējo malu un pastiprinās, griežot vai atliecot galvu. Kanāla sindromā sāpes un tirpšana ir plaukstā, pastiprinās naktīs un mazinās, kratot roku.

Otrs dubultnieks ir polineiropātija, piemēram, diabēta gadījumā. Tajā jušana ir traucēta simetriski un ne tikai vidējā nerva apgādātajā zonā, un bieži vispirms cieš pēdas. Trešais ir elkoņa nerva saspiešana, kur cieš mazais pirkstiņš un ceturtā pirksta elkoņa puse, tātad zona, kas ar plaukstas kanālu nav saistīta.

Potītē pēdas kanāla sindromu visbiežāk sajauc ar papēža cīpslas pamatnes iekaisumu jeb plantāro fasciītu. Fasciīta gadījumā sāpes ir asas tieši papēža apakšā un visstiprākās pirmajos soļos pēc piecelšanās, bet tirpšanas un dedzināšanas nav. Vēl viens dubultnieks ir Mortona neiroma, kur sāpes ir starp pirkstu pamatiem, nevis pēdas pamatnē.

Terminoloģijā pastāv sen ieilgusi nesaskaņa. Daļa autoru saliecēju turētājsaiti un šķērsenisko plaukstas saiti lieto kā sinonīmus, bet citi tos nošķir: šķērseniskā saite ir tikai tā blīvā daļa, kas stiepjas starp kauliem, savukārt turētājsaite aptver arī apakšdelma fascijas sabiezējumu virs tās un plānāku plātni tālāk uz plaukstu.

Tam ir tieša praktiska nozīme. Ķirurgam ir jāpārgriež ne tikai blīvākā daļa, bet arī apakšdelma fascija virs tās, jo citādi nerva saspiešana turpinās un simptomi neizzūd. Nepilnīga pārgriešana ir viens no biežākajiem iemesliem, kāpēc operācija nedod gaidīto rezultātu.

Otra nianse skar biežo pārliecību, ka plaukstas kanāla sindromu izraisa dators. Ilgstošs darbs neērtā pozā simptomus tiešām var pastiprināt, taču nozīmīgi cēloņi biežāk ir citi: vairogdziedzera darbības pazemināšanās, cukura diabēts, grūtniecība, reimatiskas slimības, spēcīga vibrācija darbā un vienkārši šaurs kanāls no dabas. Tāpēc, atklājot šo sindromu, ārsts bieži pārbauda arī vielmaiņas rādītājus.