Renīns un aldosterons: kā tie saistīti?

Renīna izdalīšanos regulē trīs neatkarīgi signāli, un tie darbojas vienlaikus. Pirmais ir spiediens pašā nieres pievadošajā arteriolā: ja tas krītas, jukstaglomerulārās šūnas reaģē tieši. Otrais ir nātrija hlorīda daudzums blīvā plankuma līmenī: mazāk sāls nozīmē vairāk renīna. Trešais ir simpātiskās nervu sistēmas darbība, kas renīna izdalīšanos pastiprina caur beta receptoriem.

No tā izriet praktiskas sekas. Asins zudums, dehidratācija, stipra vemšana vai caureja, sirds mazspēja un nieres artērijas sašaurinājums visi paaugstina renīna līmeni, lai gan cēloņi ir pilnīgi atšķirīgi. Savukārt liela sāls uzņemšana, tilpuma pārslodze un aldosterona pārprodukcija renīnu nomāc.

• Zems spiediens nieres pievadošajā arteriolā.
• Zems nātrija hlorīda daudzums blīvā plankuma līmenī.
• Simpātiskās nervu sistēmas aktivācija caur beta receptoriem.
• Nieres artērijas sašaurinājums, kas nierei liek domāt, ka spiediens visā ķermenī ir zems.
• Šķidruma zudums asiņošanas, vemšanas, caurejas vai diurētisko līdzekļu dēļ.

Aldosteronu ražo virsnieru garozas visārējais slānis (zona glomerulosa). Tā galvenie stimuli ir angiotenzīns II un paaugstināts kālija līmenis asinīs. Hipofīzes adrenokortikotropais hormons aldosterona izdalīšanos ietekmē daudz mazāk nekā kortizola izdalīšanos, un tā ir svarīga atšķirība starp abiem virsnieru hormoniem.

Aldosterons ir steroīds, tāpēc tas iekļūst šūnā un iedarbojas caur kodola receptoru. Nieru savācējkanāliņa galvenajās šūnās tas palielina nātrija kanālu skaitu šūnas augšējā virsmā un nātrija un kālija sūkņu skaitu pretējā virsmā. Rezultāts ir nātrija pārvietošana atpakaļ asinīs, ūdens sekošana nātrijam un kālija izvadīšana urīnā.

Blakus tam aldosterons veicina ūdeņraža jonu izvadīšanu, tāpēc tā pārpilnība var izraisīt asins sārmainību. Ilgstoši paaugstināts aldosterona līmenis iedarbojas arī uz sirdi un asinsvadiem, veicinot saistaudu veidošanos sirds muskulī, un tieši tāpēc aldosterona bloķēšana ir svarīga sirds mazspējas ārstēšanā, nevis tikai asinsspiediena pazemināšanā.

Ķēdi ir vieglāk atcerēties kā notikumu secību, kurā katrs solis notiek citā orgānā. Tieši šī izkliedētība ir iemesls, kāpēc uz sistēmu var iedarboties ar tik dažādām zālēm.

1. Nieres uztver spiediena vai nātrija kritumu un izdala renīnu.
2. Renīns pārveido aknu ražoto angiotenzinogēnu par angiotenzīnu I.
3. Angiotenzīnu pārveidojošais ferments plaušās izveido angiotenzīnu II.
4. Angiotenzīns II sašaurina asinsvadus un paaugstina asinsspiedienu uzreiz.
5. Angiotenzīns II liek virsnieru garozai izdalīt aldosteronu.
6. Aldosterons nierēs aiztur nātriju un ūdeni un izvada kāliju.
7. Asins tilpums un spiediens pieaug, nieres to uztver, un renīna izdalīšanās samazinās.

Diagnostikā izšķirošais ir nevis viens rādītājs, bet gan renīna un aldosterona kombinācija. Tabula parāda četras pamata situācijas un to, ko katra no tām parasti nozīmē.

Primārs hiperaldosteronisms ir stāvoklis, kad virsnieres ražo aldosteronu neatkarīgi no signāla, visbiežāk labdabīga veidojuma vai abu virsnieru pastiprinātas darbības dēļ. Asinsspiediens ir paaugstināts, renīns nomākts, un daļai pacientu ir zems kālija līmenis. Šis stāvoklis ilgi tika uzskatīts par retu, bet mūsdienās to meklē daudz aktīvāk, jo tam ir atsevišķa ārstēšana.

Sekundārs hiperaldosteronisms nozīmē, ka virsnieres reaģē pareizi uz pārmērīgu signālu. Tā cēlonis var būt nieres artērijas sašaurinājums, sirds mazspēja, aknu ciroze vai nefrotiskais sindroms. Šeit ir augsts gan renīns, gan aldosterons, un ārstē pamatslimību.

Pretējā galā ir virsnieru garozas mazspēja, kurā trūkst gan kortizola, gan aldosterona. Raksturīgas pazīmes ir zems asinsspiediens, īpaši pieceļoties, vājums, svara zudums, tieksme pēc sāļa ēdiena, paaugstināts kālija līmenis un zems nātrija līmenis. Akūta virsnieru krīze ir dzīvībai bīstams stāvoklis, kas prasa neatliekamu palīdzību.

• Grūti kontrolējams asinsspiediens, neraugoties uz vairākām zālēm.
• Zems kālija līmenis bez skaidra izskaidrojuma vai diurētisko līdzekļu izraisīts.
• Paaugstināts asinsspiediens jaunā vecumā vai virsnieru veidojums, kas atrasts nejauši.
• Reibonis pieceļoties kopā ar vājumu un svara zudumu.
• Krass stāvokļa pasliktinājums infekcijas laikā cilvēkam ar zināmu virsnieru mazspēju.

Skrīningam izmanto aldosterona un renīna attiecību. Analīze ir jutīga pret apstākļiem, tāpēc to veic pēc noteiktiem nosacījumiem: parasti no rīta, pēc tam, kad cilvēks jau kādu laiku ir bijis vertikālā stāvoklī, ar iepriekš koriģētu kālija līmeni un ar ārsta norādīto medikamentu pārtraukumu.

Ja attiecība ir aizdomīga, seko apstiprinošais tests, kurā organismam tiek dota sāls vai šķidruma slodze un pārbaudīts, vai aldosterona izdalīšanās tiek normāli nomākta. Ja tā netiek nomākta, meklē avotu ar virsnieru datortomogrāfiju un nepieciešamības gadījumā ar abu virsnieru vēnu asins paraugu salīdzināšanu, jo attēldiagnostika viena pati nespēj droši pateikt, kura virsniere ir vainīga.

Ar šiem jautājumiem nodarbojas endokrinologs kopā ar nefrologu un kardiologu. Neviena no šīm analīzēm nav domāta pašnovērtēšanai, un zāļu pārtraukšana pirms testa notiek tikai ārsta uzraudzībā.

Tieši tāpēc, ka ķēde ir gara, to var pārtraukt vairākās vietās. Angiotenzīnu pārveidojošā fermenta inhibitori kavē angiotenzīna II veidošanos, angiotenzīna receptoru blokatori neļauj tam iedarboties, mineralokortikoīdu receptoru antagonisti bloķē aldosterona darbību nierēs, bet beta blokatori netieši samazina renīna izdalīšanos.

Viena nianse ir noderīga, lai saprastu blakusparādības. Angiotenzīnu pārveidojošais ferments organismā noārda arī bradikinīnu. Kad ferments tiek bloķēts, bradikinīns uzkrājas, un daļai cilvēku parādās sauss, kairinošs klepus. Tas nav plaušu bojājums un pāriet pēc zāļu maiņas, ko izlemj ārsts.

Otra nianse attiecas uz kāliju. Tā kā aldosterons kāliju izvada, tā darbības bloķēšana kāliju aiztur. Tieši tāpēc, lietojot šīs zāļu grupas, ārsts regulāri kontrolē kālija līmeni un nieru rādītājus, un pašrocīga kālija piedevu lietošana šajā laikā ir bīstama.

Pirmais pārpratums ir domāt, ka renīns pats paaugstina asinsspiedienu. Renīns ir tikai ķēdes iedarbinātājs; spiedienu paaugstina angiotenzīns II un aldosterona izraisītā šķidruma aizture.

Otrs pārpratums ir jaukt aldosteronu ar antidiurētisko hormonu. Abi aiztur ūdeni, bet dara to atšķirīgi: aldosterons aiztur nātriju, un ūdens seko tam, tāpēc asiņu nātrija līmenis būtiski nemainās. Antidiurētiskais hormons aiztur tīru ūdeni, tāpēc tā pārpilnība nātrija līmeni pazemina.

Trešais pārpratums ir pieņēmums, ka primāru hiperaldosteronismu var izslēgt, ja kālija līmenis ir normāls. Daļai pacientu kālijs saglabājas normas robežās, tāpēc izšķirošais ir hormonu attiecības mērījums, nevis kālija rādītājs.

Nieres nespēj atšķirt vispārēju asinsspiediena pazemināšanos no vietējas asins plūsmas samazināšanās pašā nierē. Tāpēc, ja vienas nieres artērija ir sašaurināta, šī niere rīkojas tā, it kā visam organismam trūktu asiņu: tā izdala renīnu, ķēde tiek iedarbināta, un asinsspiediens visā ķermenī paaugstinās. Otra, veselā niere tad ir pakļauta pārmērīgam spiedienam. Tas izskaidro, kāpēc viena asinsvada sašaurinājums var radīt ilgstošu, zālēm grūti pakļaujamu hipertensiju.

Otra būtiska lieta ir laiks. Angiotenzīna II asinsvadu sašaurinošā iedarbība sākas sekundēs, bet aldosterona iedarbība prasa stundas, jo tā pamatā ir jaunu olbaltumvielu sintēze. Tāpēc asinsspiediena pārmaiņas pēc zāļu lietošanas sākuma parādās pakāpeniski, un devas pielāgošana notiek nedēļu, nevis stundu mērogā.

Treškārt, sistēma reaģē uz sāls daudzumu uzturā. Liela sāls uzņemšana nomāc renīnu, maza to paaugstina, un tieši tāpēc pirms hormonu analīzēm ārsts parasti norāda, kāds uzturs ievērojams iepriekšējās dienās. Ikdienā tas pats mehānisms izskaidro, kāpēc sāls ierobežošana pastiprina daudzu asinsspiediena zāļu iedarbību.