Zarnkaula bedre (fossa iliaca)

Zarnkaula bedre nav noslēgta vienā līnijā, bet to ierobežo trīs skaidri taustāmas un attēlos redzamas struktūras. Augšā to noslēdz zarnkaula cekuls (crista iliaca), kas beidzas ar priekšējo augšējo zarnkaula smaili (spina iliaca anterior superior) priekšā un aizmugurējo augšējo smaili aizmugurē. Apakšā un uz iekšu robežu velk lokveida līnija (linea arcuata), kas ir daļa no iegurņa ieejas robežlīnijas un atdala zarnkaula spārnu no zarnkaula ķermeņa.

Aizmugurē bedres virsma pārtrūkst: tur atrodas zarnkaula paugurs (tuberositas iliaca) un auss virsma (facies auricularis), ar kuru zarnkauls savienojas ar krustu kaulu krustu un zarnkaula locītavā. Šī locītava ir ļoti maz kustīga, taču tieši caur to ķermeņa svars no mugurkaula pāriet uz kājām.

• Augšējā robeža: zarnkaula cekuls ar priekšējām un aizmugurējām smailēm.
• Apakšējā un iekšējā robeža: lokveida līnija, kas ieiet iegurņa ieejas robežlīnijā.
• Aizmugurējā robeža: zarnkaula paugurs un auss virsma krustu un zarnkaula locītavai.
• Virsma: gluda, ieliekta, klāta ar zarnkaula fasciju (fascia iliaca).
• Barojošie asinsvadi: dziļais apliecošais zarnkaula artērijas zars un zarnkaula un jostas artērija.

Tieši pie kaula pieguļ zarnkaula muskulis, kura šķiedras aizpilda visu bedres ieliekumu un pakāpeniski savelkas kopā virzienā uz leju. Pie iegurņa ieejas tas pievienojas lielajam jostas muskulim (m. psoas major), abi kopā iet zem cirkšņa saites un ar kopīgu cīpslu piestiprinās augšstilba kaula mazajam grozītājam. Kopā tos sauc par jostas un zarnkaula muskuli (m. iliopsoas), un tas ir galvenais gūžas locītavas saliecējs.

Starp muskuli un vēdera dobuma orgāniem atrodas blīva zarnkaula fascija. Tā ir svarīga divējādi: tā notur strutas vai asiņu izplūdumu muskuļa gultnē, radot raksturīgu klīnisko ainu, un tā veido telpu, kurā anesteziologs ievada vietējo anestēzijas līdzekli, lai atsāpinātu gūžas lūzumu.

Nervi pār bedri iet paredzamā kārtībā, un to pazīšana ir būtiska gan ķirurgam, gan traumatologam.

• Augšstilba nervs (n. femoralis) iet muskuļa vagā starp zarnkaula un jostas muskuli.
• Sānu ādas augšstilba nervs šķērso bedri virzienā uz priekšējo augšējo smaili.
• Ārējie zarnkaula asinsvadi iet gar bedres iekšējo malu un pāriet augšstilba asinsvados.
• Urīnvads šķērso kopējo zarnkaula asinsvadu sazarojumu tieši pie iegurņa ieejas.
• Labajā pusē bedrei pieguļ aklā zarna un aklās zarnas piedēklis, kreisajā sigmveida resnā zarna.

Vēdera apakšdaļas sānu apvidus abās pusēs izskatās simetrisks, bet tā saturs nav simetrisks, tādēļ arī sāpju cēloņi atšķiras. Šī asimetrija ir viens no pirmajiem loģiskajiem soļiem, ko ārsts izdara, uzklausot sūdzības.

Vienlaikus ir arī cēloņi, kas var izpausties jebkurā pusē: urīnvada akmens, olnīcas cista vai tās vērpe, ārpusdzemdes grūtniecība, cirkšņa trūce un jostas un zarnkaula muskuļa abscess. Tieši tāpēc vienpusējas vēdera apakšdaļas sāpes nekad netiek vērtētas tikai pēc puses.

Zarnkauls pārkaulojas no atsevišķa pārkaulošanās centra, un tā spārns jau bērnam ir plāns, bet stingrs. Krustu un zarnkaula locītavas virsma bērnībā ir līdzena, bet ar gadiem kļūst nelīdzena un vairāk saķērusies, tādēļ locītavas kustīgums dzīves laikā samazinās.

Pusaudža vecumā gar zarnkaula cekulu parādās atsevišķs augšanas kodols, ko sauc par cekula apofīzi. Tā parādīšanās un pakāpeniskā saaugšana ar kaulu notiek noteiktā secībā no priekšpuses uz aizmuguri, un ortopēdi to izmanto kā skeleta brieduma rādītāju, plānojot skoliozes ārstēšanu. Kamēr apofīze nav saaugusi, mugurkaula izliekums vēl var progresēt, un tieši tāpēc šo pazīmi vērtē atkārtoti.

Sportojošiem pusaudžiem tā pati apofīze ir arī vājākā vieta: strauja vēdera sānu muskuļu raušana var to atraut, un rodas sāpes gar cekulu, kas atgādina muskuļa plīsumu, bet prasa citu ārstēšanu. Gados vecākiem cilvēkiem zarnkaula spārns kļūst plānāks un poraināks, tādēļ pie kritieniem biežāk rodas iegurņa lūzumi.

Daļa problēmu ir saistītas ar pašu kaulu un muskuli, nevis ar vēdera dobuma orgāniem. Tās mēdz palikt neatpazītas, jo sāpes ir līdzīgas iekšējo orgānu sāpēm.

Simptomi, ar kuriem jādodas pie ārsta nekavējoties, ir pieaugošas sāpes vienā vēdera apakšdaļas pusē kopā ar drudzi, vemšanu vai saspringtu vēdera sienu, kā arī pēkšņas stipras sāpes sievietei reproduktīvā vecumā, kad iespējama grūtniecība. Ja sāpes pavada kājas nejutīgums vai vājums, tas var liecināt par augšstilba nerva saspiedumu asiņu izplūduma dēļ, un arī tas ir steidzams stāvoklis.

• Jostas un zarnkaula muskuļa abscess, kas bieži sākas ar sāpēm gurnā un klibošanu.
• Asiņu izplūdums zarnkaula muskulī asins šķidrinošu zāļu lietotājiem, ar augšstilba nerva nospiedumu.
• Krustu un zarnkaula locītavas iekaisums, kas ir viena no agrīnajām aksiālā spondiloartrīta pazīmēm.
• Zarnkaula spārna lūzums pēc kritiena vai satiksmes traumas.
• Sāpes pēc kaula transplantāta ņemšanas no cekula, kas var saglabāties ilgāk nekā pati operācijas vieta.

Izmeklēšana sākas ar rokām. Ārsts nosaka sāpju punktu, pārbauda vēdera sienas sasprindzinājumu un izmanto vairākus mērķtiecīgus paņēmienus, kas palīdz nošķirt vēderplēves kairinājumu no muskuļa vai gūžas locītavas cēloņa.

Tālāk izvēle atkarīga no vecuma, dzimuma un simptomu smaguma. Ultrasonogrāfija ir pirmā izvēle bērniem un grūtniecēm, datortomogrāfija dod visprecīzāko ainu pieaugušajiem ar neskaidru vēdera dobuma ainu, bet magnētiskā rezonanse ir labākā, ja jāvērtē krustu un zarnkaula locītavas iekaisums.

1. Sāpju punkta noteikšana un vēdera sienas aptaustīšana abās pusēs.
2. Vēderplēves kairinājuma pazīmju pārbaude un gūžas locītavas kustību vērtējums.
3. Asins analīzes ar iekaisuma rādītājiem, sievietēm grūtniecības tests.
4. Urīna analīze, ja ir aizdomas par urīnvada akmeni vai infekciju.
5. Ultrasonogrāfija kā pirmais attēldiagnostikas solis, pēc nepieciešamības datortomogrāfija.
6. Magnētiskā rezonanse hroniskām sāpēm, ja rodas aizdomas par locītavas iekaisumu vai muskuļa procesu.

Visbiežākā neskaidrība ir pati vārda nozīme. Anatomijā tā ir konkrēta kaula virsma, klīnikā ar to pašu vārdu apzīmē vēdera apvidu virs šīs virsmas. Ja kāds saka, ka „bedrē ir sāpes“, runa ir par apvidu, nevis par kaulu.

Otrs pārpratums ir bedres jaukšana ar gūžas locītavas ieplaku (acetabulum). Ieplaka atrodas zemāk un uz āru, tā ir locītavas virsma augšstilba kaula galvai, kamēr zarnkaula bedre nekad nepiedalās locītavas veidošanā.

Trešais ir sāpju izcelsme. Gūžas locītavas artroze bieži dod sāpes cirksnī, kuras pacients norāda tieši zarnkaula bedres apvidū, savukārt krustu un zarnkaula locītavas iekaisums dod sāpes sēžamvietā, kas izstaro uz augšstilba aizmuguri. Atšķirt palīdz tas, vai sāpes mainās ar gūžas kustībām un vai tās pastiprinās no rīta pēc miera.

Pārstādītu nieri neievieto tur, kur atradās sava niere. To gandrīz vienmēr novieto zarnkaula bedrē, vēderplēves priekšā, un pievieno pie ārējiem zarnkaula asinsvadiem, bet urīnvadu iešuj urīnpūslī. Iemesls ir tīri praktisks: bedre nodrošina kaulainu gultni, pie kuras orgāns balstās, asinsvadi ir īsi un ērti sasniedzami, urīnvada ceļš kļūst īss, un pārstādītā niere paliek taustāma caur vēdera sienu, tāpēc biopsiju var paņemt bez lielas operācijas.

No tā izriet vēl viena praktiska lieta, ko pacienti bieži nezina: cilvēkam ar pārstādītu nieri sāpes zarnkaula bedrē ir jāvērtē pavisam citādi nekā pārējiem, jo tur atrodas transplantāts, un vietējs jutīgums var būt pirmā atgrūšanas vai infekcijas pazīme.