Aizkuņģa dziedzera galva: uzbūve un nozīme

Aizkuņģa dziedzeris guļ šķērsām pār mugurkaula priekšpusi, un galva ir tā labā, zemākā un biezākā daļa. Divpadsmitpirkstu zarnas augšējā, lejupejošā un horizontālā daļa veido ap to gandrīz pilnu loku, turklāt abas struktūras savieno kopīgi saistaudi, no kuriem galvu nav iespējams atdalīt bez asinsapgādes bojāšanas.

Robeža starp galvu un ķermeni ir kakls, šaurs posms, kas guļ tieši virs vietas, kur augšējā apzarņa vēna un liesas vēna saplūst vārtu vēnā. Šī topogrāfija ir izšķiroša operācijas plānošanā: ja audzējs ir apņēmis šos asinsvadus, ķirurģiskās iespējas mainās.

Aizkuņģa dziedzera galvenais kanāls (ductus pancreaticus) stiepjas cauri visam dziedzerim no astes līdz galvai, pakāpeniski savācot sīkos zarus. Galvā tas pagriežas uz leju un satiekas ar kopējo žultsvadu (ductus choledochus), kas nāk no aknām un žultspūšļa.

Abi kanāli saplūst kopējā paplašinājumā, ko sauc par Vatera ampulu (ampulla hepatopancreatica), un atveras divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošās daļas iekšpusē uz lielās papillas (papilla duodeni major). Izeju kontrolē Oddi sfinkteris, gluds muskuļu gredzens, kas nepieļauj zarnu satura atplūdi kanālos.

Daļai cilvēku saglabājas arī papildu kanāls (ductus pancreaticus accessorius), kas atveras atsevišķi nedaudz augstāk. Tas nav slimība, bet attīstības variants, kuram reizēm ir nozīme, ja galvenais kanāls tiek aizsprostots.

• Ductus pancreaticus: nes aizkuņģa dziedzera sulu no astes uz galvu.
• Ductus choledochus: nes žulti no aknām un žultspūšļa, šķērsojot galvu tās aizmugurējā daļā.
• Ampulla hepatopancreatica: kopējais galaposms, kur abas plūsmas satiekas.
• Oddi sfinkteris: regulē izdalīšanos zarnā un neļauj saturam plūst atpakaļ.
• Papilla duodeni major: redzamā atvere zarnas sieniņā, kuru sasniedz endoskopiski.

Galvu apgādā divas asinsvadu arkādes, kas veidojas starp augšējām aizkuņģa dziedzera un divpadsmitpirkstu zarnas artērijām, kuras atzarojas no kopējās aknu artērijas sistēmas, un apakšējām, kuras nāk no augšējās apzarņa artērijas. Šīs arkādes barot vienlaikus gan dziedzera galvu, gan zarnas sieniņu.

No tā izriet secinājums, ko īsi apraksti bieži nepiemin: izņemt tikai aizkuņģa dziedzera galvu nav iespējams, nepārtraucot divpadsmitpirkstu zarnas asinsapgādi. Tieši tāpēc galvas audzēju operācijā noņem vienā blokā galvu, divpadsmitpirkstu zarnu, žultspūsli un žultsvada lejasdaļu, un šo operāciju sauc par pankreatoduodenālo rezekciju.

Eksokrīnās daļas acini ražo neaktīvus enzīmu priekštečus, bet kanālu šūnas pievieno bikarbonātu bagātu šķidrumu, kas neitralizē kuņģa skābi. Enzīmi paliek neaktīvi līdz zarnai, un tas ir aizsargmehānisms: ja tie aktivējas pāragri, dziedzeris sāk sagremot pats sevi, un rodas pankreatīts.

Endokrīnā daļa galvā atšķiras no astes. Galvā un āķveida izaugumā vairāk sastopamas šūnas, kas ražo aizkuņģa dziedzera polipeptīdu, bet insulīnu ražojošās beta šūnas ir izkliedētas visā dziedzerī ar pārsvaru astē. Tāpēc galvas operācijas ne vienmēr uzreiz izraisa cukura diabētu, kaut daļai pacientu tas attīstās vēlāk.

1. Ēdiena nonākšana divpadsmitpirkstu zarnā izraisa hormonu izdalīšanos zarnas gļotādā.
2. Sekretīns stimulē kanālu šūnas izdalīt bikarbonātu, holecistokinīns stimulē acinus izdalīt enzīmus.
3. Sula plūst pa kanālu uz galvu un caur Vatera ampulu nonāk zarnā.
4. Zarnas gļotādas enterokināze pārvērš tripsinogēnu tripsīnā.
5. Tripsīns aktivē pārējos enzīmus, un sākas olbaltumvielu, tauku un cietes sadalīšana.

Aizkuņģa dziedzeris veidojas no divzarnu priekšējās zarnas diviem pumpuriem. Mugurējais pumpurs dod ķermeni, asti un daļu galvas, bet vēdera pumpurs, kas sākotnēji atrodas kopā ar žultsvada aizmetni, pagriežas ap zarnu uz aizmuguri un veido galvas apakšējo daļu un āķveida izaugumu. Tieši šī rotācija izskaidro, kāpēc žultsvads beigās iet cauri dziedzera galvai.

Ja pumpuru kanāli nesaplūst, rodas pancreas divisum, kad dziedzera lielākā daļa drenējas caur mazo papillu. Ja vēdera pumpurs pagriežas nepilnīgi un audi apņem zarnu pilnā gredzenā, rodas gredzenveida aizkuņģa dziedzeris, kas jaundzimušajam var izraisīt zarnas nosprostojumu un vemšanu.

Ar gadiem galvā, tāpat kā pārējā dziedzerī, pieaug taukaudu un saistaudu daudzums, kanāls kļūst platāks, un audu atbalss ultrasonogrāfijā mainās. Šīs izmaiņas pašas par sevi nav slimība, bet apgrūtina agrīnu audzēju pamanīšanu.

Galvas slimības izpaužas ar trim pamata mehānismiem: kanālu aizsprostojumu, audu iekaisumu un audzēja augšanu apkārtējos veidojumos. Aizsprostots žultsvads dod dzelti, niezi, tumšu urīnu un gaišus izkārnījumus; aizsprostots aizkuņģa dziedzera kanāls dod sāpes un gremošanas traucējumus ar taukainu vēdera izeju.

Ar šīm sūdzībām vispirms vēršas pie ģimenes ārsta, kurš nosūta pie gastroenterologa. Ja tiek atrasts veidojums, iesaistās abdominālais ķirurgs un onkologs; endoskopiskās procedūras veic endoskopists.

• Aizkuņģa dziedzera galvas vēzis: bieži izpaužas ar nesāpīgu dzelti un svara zudumu.
• Akūts pankreatīts: visbiežāk žultsakmeņu vai alkohola izraisīts, sāpes jostas veidā ar vemšanu.
• Hronisks pankreatīts ar galvas sabiezējumu, kas attēlā var atgādināt audzēju.
• Vatera ampulas audzējs: mazāks, bet agrāk dod dzelti, jo aizsprosto izeju.
• Cistas un pseidocistas, kas rodas pēc iekaisuma vai kā patstāvīgi veidojumi.

Vēdera ultrasonogrāfija ir pirmais solis, jo tā ātri parāda paplašinātus žultsvadus un žultsakmeņus, taču zarnu gāzes bieži aizsedz pašu dziedzeri. Precīzu ainu dod datortomogrāfija ar kontrastvielu pēc speciāla aizkuņģa dziedzera protokola, kurā attēlus uzņem noteiktās asinsrites fāzēs.

Magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija parāda kanālu sistēmu bez iejaukšanās. Endoskopiskā ultrasonogrāfija ļauj apskatīt galvu tuvplānā caur zarnas sieniņu un tajā pašā reizē paņemt audu paraugu. Endoskopisko retrogrādo holangiopankreatogrāfiju mūsdienās izmanto galvenokārt ārstēšanai, piemēram, stenta ievietošanai aizsprostotā žultsvadā.

Asinīs vērtē bilirubīnu, aknu fermentus, amilāzi un lipāzi, kā arī audzēja marķieri CA 19-9. Marķieris nav piemērots skrīningam, jo paaugstinās arī iekaisuma un dzeltes gadījumā, taču noder slimības gaitas novērošanai.

Dzelte pati par sevi neko nepierāda. Tā rodas arī no vīrusu hepatīta, no žultsakmens žultsvadā un no zāļu izraisīta aknu bojājuma. Atšķirt palīdz gaita: akmens parasti dod sāpju lēkmi ar drudzi un svārstīgu dzelti, bet dziedzera galvas audzējs dod pakāpeniski pieaugošu, bieži nesāpīgu dzelti ar svara zudumu.

Otra grūtākā diferenciāldiagnoze ir hroniska pankreatīta izraisīts galvas sabiezējums, kas gan attēlos, gan taustē atgādina audzēju. Šajā situācijā izšķirošs ir audu paraugs, un dažkārt pat pēc visiem izmeklējumiem atbildi dod tikai operācijas materiāla izmeklēšana.

Sāpes zem labās ribu loka biežāk nāk no žultspūšļa nekā no aizkuņģa dziedzera galvas, bet abi cēloņi var pastāvēt vienlaikus, jo žultsakmeņi ir arī biežākais pankreatīta iemesls. Ja stipras vēdera augšdaļas sāpes ilgst vairāk nekā dažas stundas, pievienojas vemšana vai drudzis, jāmeklē neatliekamā palīdzība.