Angiotenzīns un asinsspiediens

Katrā nieru kamoliņā (glomerulus) ieejošās artērijas sienā ir īpaši pārveidotas gludās muskulatūras šūnas, kuras sauc par jukstaglomerulārajām šūnām. Tās ir vienlaikus spiediena devējs un fermentu rūpnīca: to granulās glabājas renīns, un tās to izdala asinīs.

Tām blakus atrodas blīvais plankums (macula densa), kanāliņa sieniņas šūnu grupa, kas uztver, cik daudz nātrija hlorīda plūst garām. Kopā šīs struktūras veido jukstaglomerulāro aparātu, kas salīdzina spiedienu pievadartērijā ar sāls daudzumu kanāliņā un no šī salīdzinājuma izlemj, cik daudz renīna izdalīt.

Renīna izdali pastiprina arī simpātiskā nervu sistēma caur bēta adrenerģiskajiem receptoriem. Tieši tāpēc bēta blokatori nedaudz samazina renīna līmeni un vēsturiski tika izmantoti hipertensijas ārstēšanā tieši šī mehānisma dēļ.

• Asinsspiediena kritums pievadartērijā: mehāniskā stiepuma samazināšanās tieši rosina renīna izdali.
• Mazāka nātrija hlorīda plūsma pie blīvā plankuma: signāls, ka filtrācija ir nepietiekama.
• Simpātiskās nervu sistēmas aktivācija: stress, asins zudums, fiziska slodze.
• Zems asins tilpums pēc vemšanas, caurejas, asiņošanas vai diurētisko līdzekļu lietošanas.

Ķēde ir stingri secīga, un katrs solis notiek citā vietā organismā. Tieši šī telpiskā sadalītība ļauj zālēm iejaukties izvēlētā posmā.

1. Aknas nepārtraukti izdala asinīs angiotenzinogēnu, kas ir neaktīvs olbaltums un kalpo par izejvielu.
2. Nieres izdala renīnu, kas no angiotenzinogēna atbrīvo angiotenzīnu I.
3. Angiotenzīnu pārveidojošais enzīms, kas visblīvāk izvietots plaušu kapilāru endotēlijā, pārveido angiotenzīnu I par angiotenzīnu II.
4. Angiotenzīns II saistās ar pirmā tipa receptoriem asinsvados, virsnierēs, nierēs un smadzenēs.
5. Virsnieru garozas ārējā slānī izdalās aldosterons, kas nieru savācējkanāliņos pastiprina nātrija atpakaļuzsūkšanos un kālija izvadi.

Vistiešākā darbība ir asinsvadu gludās muskulatūras saraušanās. Angiotenzīns II caur pirmā tipa receptoru palielina kalcija daudzumu muskuļšūnā, artēriju lūmens sašaurinās, kopējā perifērā pretestība aug, un asinsspiediens paceļas jau dažu minūšu laikā.

Otrs mehānisms ir lēnāks, bet ilgstošāks. Caur aldosteronu, tiešu iedarbību uz nieru proksimālo kanāliņu un vazopresīna izdali sistēma palielina nātrija un ūdens daudzumu organismā. Lielāks cirkulējošais tilpums nozīmē lielāku sirds izsviedi un augstāku spiedienu arī tad, kad asinsvadu tonuss ir normāls.

Trešais mehānisms ir strukturāls. Ilgstoši augsts angiotenzīna II līmenis rosina sirds kambara sieniņas sabiezēšanu, saistaudu veidošanos asinsvadu sienā un nieru kamoliņu rētošanos. Tieši šī daļa izskaidro, kāpēc RAAS bloķējošās zāles pasargā sirdi un nieres pat tad, ja asinsspiediens jau ir normāls.

Sistēmai ir arī pretsvars. Ar enzīma ACE2 palīdzību no angiotenzīna II rodas īsāks peptīds, kas darbojas pretēji: paplašina asinsvadus un mazina saistaudu veidošanos. Cilvēka organismā tātad pastāv divas viena un tā paša peptīdu ceļa atzaras, un slimības rodas tad, kad līdzsvars starp tām nobīdās.

Visas šīs grupas samazina angiotenzīna II ietekmi, bet dara to dažādās vietās, un no vietas izriet arī atšķirīgās blakusparādības. Zāļu izvēli un devas nosaka ārsts, un patstāvīga to pārtraukšana var būt bīstama.

Šis ir labs piemērs tam, ka ferments organismā reti dara tikai vienu lietu. Angiotenzīnu pārveidojošais enzīms ne tikai veido angiotenzīnu II, bet arī sadala bradikinīnu, kas ir iekaisumu un asinsvadu caurlaidību veicinošs peptīds.

Kad fermentu nobloķē, bradikinīns un ar to saistītās vielas uzkrājas elpceļu gļotādā un kairina klepus receptorus. Rodas sauss, neproduktīvs klepus, kas neizzūd no pretklepus līdzekļiem un parasti pāriet tikai pēc zāļu maiņas. Tas pats mehānisms izskaidro arī reto, bet potenciāli dzīvībai bīstamo angioneirotisko tūsku.

Receptoru blokatori fermentu neskar un bradikinīnu neietekmē, tāpēc pacientam, kuram AKE inhibitors izraisa klepu, ārsts parasti nomaina zāles uz šo grupu. Tas ir viens no biežākajiem zāļu maiņas iemesliem hipertensijas ārstēšanā.

Lielākajai daļai cilvēku ar paaugstinātu asinsspiedienu nav atrodams viens konkrēts iemesls, un šādu hipertensiju sauc par primāro. Tomēr daļai pacientu vainīga ir tieši renīna un angiotenzīna sistēma, un tad ārstēšana ir pavisam citāda.

Nieru artērijas sašaurinājums samazina asins plūsmu uz nieri, tā uztver to kā zemu spiedienu un nepārtraukti izdala renīnu. Rezultāts ir grūti kontrolējams asinsspiediens, kas pasliktinās pēc AKE inhibitora sākšanas. Primārā aldosteronisma gadījumā virsnieres pašas ražo pārāk daudz aldosterona, renīna līmenis ir nomākts, un asinīs raksturīgi krīt kālijs.

Ar šiem stāvokļiem nodarbojas kardiologs, nefrologs un endokrinologs. Ģimenes ārstam ir vērts padomāt par sekundāru cēloni, ja asinsspiediens paaugstinās ļoti jaunā vecumā, ja tas pēkšņi kļūst nekontrolējams vai ja vienlaikus ir neizskaidrojams zems kālija līmenis.

• Nieru artērijas stenoze: asinsspiediens slikti padodas ārstēšanai, kreatinīns pieaug pēc RAAS blokatora sākšanas.
• Primārais aldosteronisms: zems kālijs, nomākts renīns, bieži arī sirds kambara sieniņas sabiezēšana.
• Nieru parenhīmas slimības: olbaltums urīnā un pavājināta filtrācija.
• Hroniska sirds mazspēja: sistēma ieslēdzas kompensatoriski un ar laiku pasliktina slimības gaitu.

Ikdienā angiotenzīnu asinīs nemēra. Mērījums ir nestabils, un tas maz pasaka par klīnisko situāciju. Praksē izmanto renīna aktivitātes un aldosterona koncentrācijas noteikšanu, visbiežāk kā abu attiecību, jo tieši attiecība atšķir aldosterona pārprodukciju no sekundāra sistēmas satraukuma.

Analīzes rezultātu būtiski ietekmē zāles, ķermeņa stāvoklis un sāls daudzums uzturā, tāpēc pirms izmeklējuma ārsts dod precīzus sagatavošanās norādījumus. Papildus vērtē kālija un kreatinīna līmeni, urīna olbaltumu un veic nieru artēriju attēldiagnostiku ar doplerultrasonogrāfiju, datortomogrāfijas angiogrāfiju vai magnētiskās rezonanses angiogrāfiju.

Sirds bojājuma novērtēšanai izmanto elektrokardiogrammu un ehokardiogrāfiju, bet asinsspiediena patieso līmeni visprecīzāk parāda diennakts asinsspiediena monitorēšana vai regulāri mērījumi mājās, jo ārsta kabinetā mērītais spiediens bieži ir augstāks nekā ikdienā.

Bieži sajauc angiotenzīnu un antidiurētisko hormonu jeb vazopresīnu. Abi paaugstina asinsspiedienu, bet vazopresīns to dara galvenokārt, aizturot ūdeni nieru savācējkanāliņos, un tas nāk no smadzeņu piedēkļa aizmugurējās daļas, nevis no nierēm.

Otrs sajaukums ir angiotenzīns un adrenalīns. Adrenalīns ir virsnieru serdes hormons ar sekunžu ilgu darbību un tiešu ietekmi uz sirdsdarbības ātrumu, bet angiotenzīns II ir peptīds ar ilgāku darbību, kas galvenokārt maina asinsvadu pretestību un nieru sāls apmaiņu.

Trešais ir AKE inhibitoru un receptoru blokatoru jaukšana. Nosaukumi latviešu valodā ir līdzīgi, bet pirmās grupas zāļu nosaukumi tradicionāli beidzas ar prils, otrās ar sartāns. Šī atšķirība ir svarīga, jo abas grupas vienlaikus nelieto: kopā tās palielina nieru bojājuma un kālija pieauguma risku.