Augšstilba trīsstūris: robežas, saturs un nozīme

Trīsstūrim ir augšējā mala jeb pamatne un divas sānu malas, kas apakšā satiekas smailē. Pamatni veido cirkšņa saite (ligamentum inguinale), kas stiepjas no zarnkaula priekšējā augšējā izauguma līdz kaunuma kaula pauguram. Ārējo malu veido šuvējmuskuļa (musculus sartorius) iekšējā mala, bet iekšējo malu garā pievilcējmuskuļa (musculus adductor longus) mala.

Smaile atrodas augšstilba vidusdaļā, kur šuvējmuskulis šķērso pievilcējmuskuli. Tieši no šīs smailes turpinās pievilcēju kanāls (canalis adductorius), pa kuru asinsvadi dodas tālāk uz ceļa aizmuguri. Tas ir svarīgi saprast, jo asinsvadi nebeidzas trīsstūrī, bet tikai iziet tam cauri.

Grīdu neveido kauls, bet muskuļi. No ārpuses to izklāj zarnkaula un jostas muskulis (musculus iliopsoas), no iekšpuses ķemmes muskulis (musculus pectineus) un daļēji garais pievilcējmuskulis. Grīda nav plakana, bet iedobta kā sile, un tieši šī iedobuma dēļ trīsstūris ādā izskatās kā ieplaka. Jumtu veido augšstilba platā fascija (fascia lata) ar sietveida daļu, cauri kurai iet virspusējās vēnas un limfvadi.

• Pamatne augšā: cirkšņa saite.
• Ārējā mala: šuvējmuskuļa iekšējā mala.
• Iekšējā mala: garā pievilcējmuskuļa mala.
• Grīda: zarnkaula un jostas muskulis, ķemmes muskulis, garais pievilcējmuskulis.
• Jumts: augšstilba platā fascija ar sietveida atverēm.
• Smaile: vieta, kur trīsstūris pāriet pievilcēju kanālā.

Trīsstūra saturs ir sakārtots stingrā secībā, kas nemainās un kuru ārsti iemācās uz mūžu. No ārējās malas uz iekšējo: augšstilba nervs, augšstilba artērija, augšstilba vēna, pēc tam neliela tukša sprauga un visbeidzot limfvadi ar dziļajiem limfmezgliem.

Artēriju un vēnu ietver kopīgs saistaudu apvalks, ko sauc par augšstilba apvalku (vagina femoralis). Nervs tajā neietilpst: tas atrodas ārpus apvalka, atsevišķi. Šī detaļa ir tieši tā, kas praksē izšķir, vai adata nokļūs tur, kur vajag.

Apvalka iekšējā, visšaurākā nodaļa ir augšstilba kanāls (canalis femoralis). Tas ir īss, konusveida iedobums, kurā parasti atrodas tikai taukaudi un neliels limfmezgls. Šī telpa pastāv tāpēc, lai vēna varētu paplašināties, kad asins plūsma palielinās. Vienlaikus tā ir vājā vieta, caur kuru var izspiesties augšstilba trūce.

Augšstilba artērijas pulss ir viens no centrālajiem pulsiem, kurus pārbauda smaga stāvokļa novērtēšanā. To meklē aptuveni cirkšņa saites vidus punktā, tas ir, aptuveni pusceļā starp zarnkaula priekšējo augšējo izaugumu un kaunuma savienojumu. Ja šeit pulss ir taustāms, bet uz pēdas nav, tas norāda uz nosprostojumu zemāk kājā.

Šī pati vieta ir standarta pieeja intervences kardioloģijai un asinsvadu ķirurģijai. Caur augšstilba artēriju tiek ievadīti katetri koronāro artēriju izmeklēšanai, stentēšanai un aortas procedūrām, jo artērija ir liela, taisna un atrodas tieši virs kaula, kas ļauj pēc procedūras to droši piespiest.

Anestezioloģijā šeit veic augšstilba nerva blokādi, kas ievērojami mazina sāpes pēc gūžas kaula lūzuma un ceļa locītavas operācijām.

1. Pacients guļ uz muguras, kāja viegli pagriezta uz āru.
2. Nosaka cirkšņa saiti starp zarnkaula izaugumu un kaunuma kaula pauguru.
3. Aptausta pulsējošo augšstilba artēriju zem saites vidusdaļas.
4. No artērijas uz iekšu atrodas vēna, uz āru nervs.
5. Procedūru veic zem cirkšņa saites, lai nenokļūtu vēdera dobumā.
6. Pēc procedūras vietu piespiež pret kaulu, līdz asiņošana apstājas.

Augšstilba trīsstūris kā telpa veidojas, muskuļiem un fascijām diferencējoties augļa attīstības laikā, un tā pamatuzbūve ir vienāda visos vecumos. Mainās nevis robežas, bet gan tas, cik viegli tās atrodamas un cik izteikta ir ieplaka.

Zīdaiņiem un maziem bērniem apvidu klāj biezāks zemādas tauku slānis, un cirkšņa saite ir īsāka, tāpēc orientieri ir grūtāk taustāmi; bērniem šeit asinsvadus punktē reti un parasti ultrasonogrāfijas vadībā. Pusaudža vecumā, augot kaulam, attālums starp orientieriem palielinās.

Ar gadiem fascijas kļūst mazāk elastīgas, bet vēnu sienas vājākas, tāpēc gados vecākiem cilvēkiem šajā apvidū biežāk redzamas paplašinātas virspusējās vēnas, kas ietek lielajā zemādas vēnā tieši caur fascijas sietveida daļu. Sievietēm augšstilba kanāla ieeja parasti ir plašāka nekā vīriešiem, un tas izskaidro, kāpēc augšstilba trūce biežāk rodas sievietēm.

Pietūkums vai veidojums augšstilba trīsstūra rajonā gandrīz vienmēr prasa skaidrību, jo tur atrodas pārāk daudz svarīgu struktūru. Biežākie iemesli ir palielināti limfmezgli, trūce, artērijas paplašinājums un abscess.

Limfmezgli šeit savāc limfu no visas kājas, no ārējiem dzimumorgāniem, no starpenes, no vēdera sienas apakšdaļas un no tūpļa atveres apvidus. Tāpēc iekaisusi brūce uz pēdas vai ādas infekcija var radīt jūtamu, sāpīgu mezglu cirksnī. Bezsāpīgs, ciets un augošs mezgls, it īpaši ja tas nepazūd nedēļu laikā, ir iemesls apmeklēt ārstu.

Ar šo apvidu strādā vairāki speciālisti. Trūces operē vispārējais ķirurgs, asinsvadu problēmas risina asinsvadu ķirurgs, limfmezglu izmaiņas vērtē ģimenes ārsts un pēc vajadzības hematologs vai onkologs, bet nerva bojājumu izvērtē neirologs.

• Augšstilba trūce: pietūkums zem cirkšņa saites, biežāk sievietēm, ar augstu iespiešanās risku.
• Cirkšņa trūce: pietūkums virs cirkšņa saites, daudz biežāka par augšstilba trūci.
• Palielināti limfmezgli: reakcija uz infekciju kājā, starpenē vai dzimumorgānos.
• Augšstilba artērijas aneirisma vai viltus aneirisma: pulsējošs veidojums, bieži pēc punkcijas.
• Vēnu tromboze: kājas pietūkums, smaguma sajūta, sāpīgums gar vēnas gaitu.

Pirmais un joprojām svarīgākais izmeklējums ir apskate un palpācija: vai veidojums ir pulsējošs, vai tas ir sāpīgs, vai tas mainās, klepojot, un vai tas atrodas virs vai zem cirkšņa saites. Šī viena pazīme bieži izšķir starp cirkšņa un augšstilba trūci.

Ultrasonogrāfija ar doplera režīmu ir pamata attēldiagnostikas metode: tā parāda asinsvadus, plūsmu, trombu, aneirismu un limfmezglu struktūru, kā arī palīdz droši ievadīt adatu. Šodien asinsvadu punkcija šajā apvidū arvien biežāk notiek tieši ultrasonogrāfijas kontrolē.

Datortomogrāfijas angiogrāfija precizē artēriju stāvokli visā garumā, bet magnētiskā rezonanse labāk parāda mīkstos audus, ja ir aizdomas par audzēju vai dziļu abscesu.

Praksē visbiežāk rodas divi jautājumi. Pirmais: vai tā ir cirkšņa vai augšstilba trūce. Atbildes atslēga ir kaunuma kaula pauguriņš. Cirkšņa trūce izvirzās virs un uz iekšu no tā, augšstilba trūce zem un uz āru no tā. Otra atšķirība ir bīstamība: augšstilba kanāls ir šaurs un ar stingrām malām, tāpēc trūce tajā biežāk iespiežas.

Otrais jautājums: vai pietūkums ir limfmezgls vai asinsvads. Pulsēšana un šņākoša skaņa klausoties norāda uz asinsvadu; mezgls parasti ir kustīgs, ovāls un nepulsē, kaut gan tas var pulsēt pārnestā veidā, ja guļ tieši uz artērijas.

Trešā biežā kļūda ir sajaukt sāpes šajā apvidū ar gūžas locītavas problēmu. Gūžas artroze dod sāpes cirksnī, kas pastiprinās, griežot kāju uz iekšu, un pavada kustību ierobežojums, bet lokāla jutība pret spiedienu parasti nav.

Frāze par cirkšņa saites vidus punktu medicīnā ir divdomīga, un šī divdomība ir reāls praktisks slazds. Viens apzīmējums nozīmē punktu pusceļā starp zarnkaula priekšējo augšējo izaugumu un kaunuma savienojumu; tieši tur guļ augšstilba artērija. Otrs apzīmējums nozīmē cirkšņa saites pašas vidu, tas ir, pusceļu starp zarnkaula izaugumu un kaunuma kaula pauguriņu; tur atrodas dziļais cirkšņa gredzens. Šie divi punkti neatrodas vienā vietā, un to sajaukšana ir klasiska studentu kļūda.

Otra nianse attiecas uz punkcijas augstumu. Ja adata ieiet virs cirkšņa saites, asiņošanas gadījumā asinis ieplūst vēderplēves aizmugurējā telpā, kur tās ir neredzamas un nesaspiežamas. Tieši tāpēc procedūru vienmēr veic zem saites, kur artērija guļ pret augšstilba kaula galvu un to var piespiest.

Trešā detaļa ir anatomiskā mainība. Augšstilba artērijas dziļā zara atiešanas vieta cilvēkiem atšķiras, un dažkārt tas atiet neierasti augstu, gandrīz uzreiz zem cirkšņa saites. Ja tas nav zināms iepriekš, procedūra var beigties ar sarežģījumu. Tieši tāpēc ultrasonogrāfijas izmantošana pirms punkcijas mūsdienās ir kļuvusi par standartu, nevis greznību.