Ciliārais muskulis: akomodācija un acs spiediens

Ciliārā muskuļa šķiedras nav sakārtotas vienā virzienā. Tās veido trīs savstarpēji saistītas grupas, kas pāriet viena otrā, bet kuru galvenais darbības virziens atšķiras. Tieši šis sadalījums izskaidro, kāpēc viens muskulis spēj gan fokusēt aci, gan atvērt acs šķidruma izplūdes ceļu.

Ārējā, gareniskā jeb Brike šķiedru grupa stiepjas no skleras sprosta uz aizmuguri. Vidējā, radiālā grupa iet slīpi. Iekšējā, gredzenveida jeb Millera grupa aptver lēcu kā sfinkteris. Praksē visas trīs grupas darbojas kopā, un to darbības sadalījums ir vairāk uzskates, nevis atsevišķas inervācijas jautājums.

Miera stāvoklī, skatoties tālumā, muskulis ir atslābis. Ciliārā gredzena diametrs tad ir lielāks, piekarsaites jeb ciliārā jostiņa (zonula ciliaris) ir nostieptas un velk lēcas kapsulu uz sāniem. Lēca tādēļ ir saplacināta, un tās laušanas spēja ir vismazākā.

Kad skatiens pievēršas tuvam objektam, muskulis saraujas. Gredzens sašaurinās, piekarsaišu spriegums krīt, un elastīgā lēcas kapsula ļauj lēcas vielai pieņemt dabiskāku, apaļāku formu. Lēcas priekšējā virsma kļūst stāvāka, un acs optiskā stiprība pieaug. Vienlaikus notiek vēl divas lietas, kas veido tā saukto tuvuma triādi.

Šī shēma pieder Helmholca aprakstam un ir tā, ko lieto klīniskajā praksē. To ir svarīgi saprast pareizi, jo intuitīvi daudzi domā tieši pretēji: ka acs saspringst, skatoties tālumā. Patiesībā tālumā skatīšanās ir muskuļa atpūta, un ilgstošs darbs tuvumā ir tas, kas muskuli notur nepārtrauktā sasprindzinājumā.

1. Smadzenes konstatē neasu tuva objekta attēlu
2. Parasimpātiskais signāls no Edingera un Vestfāla kodola pa trešo galvas nervu sasniedz ciliāro gangliju
3. Īsie ciliārie nervi aktivē muskarīna receptorus ciliārajā muskulī
4. Muskulis saraujas, gredzena diametrs samazinās
5. Piekarsaites atslābst, lēca kļūst izliektāka
6. Vienlaikus sašaurinās zīlītes un acis pievēršas viena pret otru

Galvenā vadība ir parasimpātiska. Signāls sākas Edingera un Vestfāla kodolā vidussmadzenēs, iet pa acs kustību nervu (nervus oculomotorius), pārslēdzas ciliārajā ganglijā un sasniedz muskuli pa īsajiem ciliārajiem nerviem. Mediators ir acetilholīns, kas darbojas uz muskarīna receptoriem, tāpēc pilokarpīns muskuli saraus, bet atropīns un ciklopentolāts to paralizē.

Simpātiskā inervācija pastāv, bet tās loma ir vājāka un galvenokārt atslābinoša, ar nelielu aizkavi. Asinsapgādi nodrošina galvenokārt priekšējās ciliārās artērijas, kas nāk no acs taisnajiem muskuļiem, un garās aizmugurējās ciliārās artērijas, kas kopā veido varavīksnenes lielo asinsvadu loku.

Kambaru ūdens no aizmugurējās kameras plūst caur zīlīti priekšējā kamerā un aizplūst galvenokārt caur trabekulāro tīklu Šlema kanālā. Ciliārā muskuļa gareniskās šķiedras ir tieši ieaustas šī tīkla saistaudu plātnītēs.

Kad šīs šķiedras saraujas, tīkla atveres paplašinās, un šķidrums izplūst vieglāk. Uz šī mehānisma balstās pilokarpīna lietošana glaukomas ārstēšanā. Tajā pašā laikā muskuļa saraušanās aizver uveoskleālo jeb papildu aizplūšanas ceļu starp muskuļa šķiedru kūlīšiem, tāpēc medikamentiem, kas darbojas caur šo ceļu, piemēram, prostaglandīnu analogiem, ir pretēja ietekme uz muskuļa tonusu.

Pēc aptuveni četrdesmit gadu vecuma lielākā daļa cilvēku pamana, ka sīkraksts jātur tālāk no acīm. Šo stāvokli sauc par presbiopiju, un tā ir viena no visuzticamākajām novecošanas pazīmēm cilvēka ķermenī.

Iecienītais mīts ir tāds, ka ciliārais muskulis novājinās vai nogurst. Patiesībā pētījumi ar priekšējā segmenta attēldiagnostiku rāda, ka muskulis saglabā spēju saīsināties arī vecumā un pat kļūst biezāks un pārvietojas uz priekšu. Galvenais vainīgais ir pati lēca: tā visu mūžu turpina augt, tās kodols kļūst blīvāks un mazāk elastīgs, un kapsula vairs nespēj to pārveidot par apaļāku formu, pat ja piekarsaites ir pilnībā atslābinātas.

Praktiskais secinājums ir vienkāršs. Acu vingrinājumi, kas sola atjaunot akomodāciju, nevar mainīt lēcas materiāla cietību, tāpēc tie presbiopiju neatceļ. Tie var mazināt sasprindzinājuma sajūtu, bet lasāmo attālumu neatgriež.

Akomodācijas spazma jeb ilgstoša pārmērīga muskuļa saraušanās rada tā saukto viltus tuvredzību, kad tālums kļūst neass, kaut acs uzbūve ir normāla. Tas biežāk gadās pusaudžiem un cilvēkiem ar ilgstošu darbu pie ekrāna. Pretēji, akomodācijas nepietiekamība rada grūtības lasīt jaunākiem cilvēkiem, nekā presbiopija to izskaidrotu.

Muskuļa paralīze rodas, ja bojāts trešais galvas nervs vai ciliārais ganglijs. Ādija toniskās zīlītes gadījumā bojāts ir ganglijs, un tipiski ir lēna, viļņveidīga zīlītes reakcija uz tuvumu un ļoti gausa akomodācija vienā acī. Ciliāro ķermeni skar arī uveīts un ciliārā ķermeņa audzēji, un tā funkcijas samazināšanās pēc traumas vai operācijas var pazemināt acs spiedienu līdz bīstami zemam līmenim.

• Akomodācijas spazma: neass tālums, galvassāpes, uzlabojas ar ciklopleģiju
• Akomodācijas nepietiekamība: ātra nogurdināšanās lasot, bieži pēc smadzeņu satricinājuma
• Trešā galvas nerva bojājums: nokarens plakstiņš, dubultošanās, plaša zīlīte, zudusi akomodācija
• Ādija toniskā zīlīte: vienpusēja, lēna reakcija, gaismas un tuvuma disociācija
• Priekšējais uveīts: sāpes, gaismas bailes, sarkana acs, sāpīga akomodācija

Netieši muskuļa darbu vērtē pēc akomodācijas amplitūdas, nosakot tuvāko punktu, kurā cilvēks vēl redz skaidri. Bērniem un jauniešiem redzi obligāti pārbauda arī ar ciklopleģiskiem pilieniem, kas muskuli uz laiku paralizē, jo pretējā gadījumā spēcīgs muskulis var noslēpt patiesu tālredzību.

Tieši muskuli var attēlot ar priekšējā segmenta optiskās koherences tomogrāfiju un ar ultraskaņas biomikroskopiju, kas ļauj izmērīt tā biezumu miera un saraušanās stāvoklī. Acs spiediena un aizplūšanas ceļa novērtēšanai lieto tonometriju un gonioskopiju, ar kuru ārsts apskata priekšējās kameras leņķi. Ar šiem jautājumiem nodarbojas oftalmologs un optometrists, bet nervu bojājuma gadījumā iesaistās arī neirologs.

Bieži sajauc pašu ciliāro ķermeni ar ciliāro muskuli. Ķermenis ir viss veidojums, tostarp šķidrumu ražojošie izaugumi, muskulis ir tikai tā kustīgā daļa. Otra izplatīta sajaukšana ir starp ciliāro muskuli un zīlītes sfinkteri: abus vada tas pats nervs un tie darbojas vienlaikus, bet viens maina lēcas formu, otrs regulē gaismas daudzumu.

Ikdienā biežākā kļūda ir visu acu nogurumu pierakstīt ciliārajam muskulim. Ilgstoša darba pie ekrāna simptomi lielā mērā izriet no retāka mirkšķināšanas un acu virsmas izsīkšanas, nevis tikai no fokusēšanas. Tāpēc pirms secinājuma par akomodācijas traucējumu ārsts izvērtē arī asaru plēvīti un nekoriģētu refrakcijas kļūdu.

Ciliārais muskulis ir gluds muskulis, bet tā kontrole ir daudz precīzāka un ātrāka nekā vairumam gludo muskuļu ķermenī. Akomodācijas atbilde sākas jau kādu desmito daļu sekundes pēc attēla neasuma parādīšanās, un tā notiek pareizajā virzienā pat tad, ja smadzenes vēl nezina, vai objekts ir tuvāk vai tālāk. Sistēma izmanto smalkas optiskās norādes, piemēram, hromatisko aberāciju, lai uzminētu virzienu.

Otra maz pieminēta lieta ir tā, ka pēc kataraktas operācijas ar parastu mākslīgo lēcu ciliārais muskulis turpina saraukties tikpat labi kā agrāk, tikai tam vairs nav ko pārveidot. Tieši uz šo saglabāto darbspēju balstās mēģinājumi radīt tā sauktās akomodējošās mākslīgās lēcas, kas reaģētu uz muskuļa kustību.