Cisterna magna jeb lielā smadzeņu cisterna

Cisterna magna aizņem telpu starp smadzenīšu apakšējo virsmu augšpusē un iegarenās smadzenes (medulla oblongata) aizmugurējo virsmu priekšpusē. Aizmugurē un lejā to ierobežo pakauša kaula zvīņas iekšējā virsma, kas pārklāta ar cieto smadzeņu apvalku (dura mater). Lejupejoši telpa bez asas robežas pāriet muguras smadzeņu subarahnoidālajā telpā caur galvaskausa lielo atveri (foramen magnum).

Augšpusē cisternu no ceturtā kambara (ventriculus quartus) atdala plāna membrāna, kurā atrodas vidējā atvere jeb Mažandī atvere (apertura mediana ventriculi quarti). Sānos telpa turpinās ap smadzenīšu mandelēm (tonsillae cerebelli) un savienojas ar smadzeņu tilta un smadzenīšu leņķa cisternām. Tieši šī nepārtrauktība padara aizmugurējo bedri par vienotu hidraulisku sistēmu, nevis atsevišķu kabatu virkni.

Telpā neatrodas tikai šķidrums. Tai cauri iet smadzenīšu aizmugurējā apakšējā artērija (arteria cerebelli inferior posterior), mugurkaula artērijas (arteriae vertebrales) posmi un deviņpadsmitās, desmitās un vienpadsmitās galvas nervu pāru saknītes, kā arī zirnekļtīklveida apvalka trabekulas, kas uztur smadzeņu stāvokli.

• Augšējā robeža: smadzenīšu apakšējā virsma un smadzenīšu mandeles.
• Priekšējā robeža: iegarenās smadzenes aizmugurējā virsma.
• Aizmugurējā robeža: pakauša kaula zvīņa ar cieto apvalku.
• Apakšējā robeža: nosacīta, pāreja muguras smadzeņu subarahnoidālajā telpā.
• Saturs: cerebrospinālais šķidrums, mugurkaula un smadzenīšu artēriju posmi, apakšējo galvas nervu saknītes.

Cerebrospinālo šķidrumu galvenokārt ražo asinsvadu pinumi (plexus choroidei) smadzeņu kambaros. No sānu kambariem tas caur starpkambaru atverēm nonāk trešajā kambarī, no turienes pa smadzeņu ūdensvadu (aqueductus mesencephali) ceturtajā kambarī. Ceturtais kambaris ir pēdējā slēgtā telpa: tālāk šķidrumam jāiziet ārpus smadzeņu vielas.

Izeja notiek caur trim atverēm. Vidējā jeb Mažandī atvere atveras tieši cisterna magna. Divas sānu jeb Lušķas atveres (aperturae laterales ventriculi quarti) atveras smadzeņu tilta un smadzenīšu leņķī, un arī šis šķidrums lielā mērā nonāk tajā pašā aizmugurējā telpā. Tāpēc cisterna magna funkcionāli ir kambaru sistēmas priekštelpa.

No cisternas šķidrums turpina ceļu divos virzienos: lejup gar muguras smadzenēm un augšup gar smadzeņu tiltu un vidussmadzenēm uz pusložu virsmu, kur to uzsūc zirnekļtīklveida bārkstiņas un limfātiskie ceļi. Plūsma nav vienmērīga strūkla, bet pulsējoša kustība uz priekšu un atpakaļ, ko rada artēriju pulsācija un elpošanas radītās spiediena maiņas krūškurvī.

1. Asinsvadu pinumi kambaros izdala šķidrumu.
2. Šķidrums plūst no sānu kambariem uz trešo, tad pa ūdensvadu uz ceturto kambari.
3. Caur Mažandī un Lušķas atverēm tas iziet cisterna magna un blakus cisternās.
4. No cisternas plūsma sadalās lejup uz mugurkaula kanālu un augšup uz smadzeņu virsmu.
5. Uzsūkšanās notiek zirnekļtīklveida bārkstiņās un apvalku limfātiskajos ceļos.

Otrā trimestra skrīninga izmeklējumā sonogrāfists iegūst t. s. šķērsenisko smadzenīšu griezumu, kurā vienlaikus redzamas abas smadzenīšu puslodes, ceturtais kambaris un aiz tā tumšā cisternas telpa. Dziļumu mēra no smadzenīšu vermja aizmugures līdz pakauša kaula iekšējai virsmai. Mērījums ir jutīgs pret griezuma slīpumu: pārāk slīps griezums to mākslīgi palielina.

Rezultātu vērtē kopsakarā ar grūtniecības nedēļu un pārējiem atradumiem, nevis atsevišķi. Svarīgākais ir nevis pats skaitlis, bet tas, vai cisterna vispār ir saskatāma, vai smadzenītes nav izspiestas uz leju un vai nav citu pazīmju, piemēram, kambaru paplašināšanās vai mugurkaula defekta. Ja atradums ir neskaidrs, sievieti nosūta uz atkārtotu ekspertu līmeņa izmeklējumu vai augļa magnētiskās rezonanses izmeklēšanu.

Pieaugušajam cisternu vislabāk redz magnētiskās rezonanses T2 režīma attēlos sagitālā plaknē, kur šķidrums ir spilgti balts un smadzenīšu mandeļu stāvoklis pret lielo atveri ir precīzi novērtējams. Datortomogrāfija to parāda kā tumšu laukumu aiz smadzenītēm, bet mandeļu novietojumu vērtē mazāk droši.

Šīs telpas izskats ir viens no retajiem anatomiskajiem rādītājiem, kur novirze abos virzienos nozīmē pavisam dažādas lietas. Paplašināta cisterna visbiežāk ir nekaitīga, bet izzudusi cisterna gandrīz vienmēr prasa skaidrojumu.

Aizmugurējā bedre veidojas no embrija romboidālās smadzeņu daļas apkārtējiem audiem. Ceturtā kambara jumtā sākotnēji ir plāna membrāna bez atverēm; šķidrums tajā uzkrājas un veido tā saukto Blake kabatu, kas normālā attīstībā atveras un pārvēršas par Mažandī atveri. Cisterna magna galīgo formu iegūst tieši šīs atvēršanās rezultātā. Ja membrāna neatveras, veidojas Blake kabatas cista, ko var sajaukt ar vienkārši plašu cisternu.

Bērnībā šķidruma telpas attiecībā pret galvaskausa tilpumu ir samērā lielākas nekā pieaugušajam, un tas ir normāli. Gados vecākiem cilvēkiem subarahnoidālās telpas paplašinās smadzeņu tilpuma dabiskas samazināšanās dēļ, tāpēc plašāka cisterna sirmgalvja izmeklējumā pati par sevi nav slimības pazīme.

Aizmugurējās bedres kaulainais tilpums ir vēl viens mainīgais. Cilvēkiem ar iedzimti sekliem pakauša ieliekumu smadzenītēm vienkārši ir mazāk vietas, un mandeles atrodas zemāk. Tieši šī uzbūves īpatnība, nevis pašas smadzenītes, ir Kiari I malformācijas pamatā.

Pati cisterna magna neslimo. Problēmas rodas tad, kad mainās tai blakus esošo struktūru novietojums vai šķidruma plūsma caur to. Ja smadzenīšu mandeles nolaižas lejup un aizsprosto telpu pie lielās atveres, šķidruma pārvietošanās starp galvaskausu un mugurkaula kanālu kļūst apgrūtināta. Tipiskas sūdzības ir pakauša sāpes, kas pastiprinās klepojot, šķaudot vai sasprindzinoties, reibonis, rīšanas traucējumi, roku nejutīgums un aizsprosta gadījumā arī dobuma veidošanās muguras smadzenēs (syringomyelia).

Bērniem un pieaugušajiem ar šādām sūdzībām pirmais solis ir ģimenes ārsts vai neirologs, kurš izlemj par magnētiskās rezonanses izmeklējumu. Ja apstiprinās izteikta mandeļu nolaišanās ar plūsmas traucējumu vai muguras smadzeņu dobums, pacientu skata neiroķirurgs, kas vērtē aizmugurējās bedres atbrīvošanas operācijas nepieciešamību. Grūtniecības laikā konstatētas novirzes ved pie augļa medicīnas speciālista un ģenētiķa.

Atsevišķi jāmin akūtā situācija: strauji augošs spiediens aizmugurējā bedrē, piemēram, smadzenīšu asinsizplūduma vai plašas išēmijas dēļ, var izspiest smadzenīšu mandeles lielajā atverē. Tā ir dzīvībai bīstama stāvokļa pazīme. Pēkšņa, ļoti stipra pakauša sāpe, apziņas traucējumi, nevaldāma vemšana vai elpošanas ritma izmaiņas ir iemesls nekavējoties izsaukt neatliekamo medicīnisko palīdzību.

• Pakauša sāpes, kas pastiprinās, sasprindzinoties vai klepojot.
• Reibonis, nestabila gaita, acs ābolu raustīšanās.
• Rīšanas vai balss traucējumi, aizrīšanās.
• Roku nejutīgums, temperatūras sajūtas zudums, muskuļu vājums.
• Pēkšņa stipra galvassāpe ar vemšanu vai apziņas maiņu: neatliekama palīdzība.

Radiologa un sonogrāfista darbā lielākā daļa kļūdu ap šo telpu ir atpazīšanas, nevis mērījuma kļūdas. Vairākas pavisam atšķirīgas parādības aizmugurējā bedrē izskatās kā liels tumšs šķidruma laukums, un atšķirt tās var tikai pēc blakus struktūru stāvokļa.

• Mega cisterna magna: smadzenītes un ceturtais kambaris normāli, vermis vesels, seku parasti nav.
• Zirnekļtīklveida cista: šķidruma kabata ar savu sieniņu, kas var spiest smadzenītes un nesazinās ar cisternu.
• Blake kabatas cista: paplašināts ceturtais kambaris, kas turpinās uz leju, vermis vesels, bet pacelts.
• Dendija un Vokera malformācija: iztrūkstoša vai nepilnīgi attīstīta smadzenīšu vermja daļa, izteikti paplašināta bedre.
• Smadzenīšu atrofija: telpa plaša tāpēc, ka smadzenītes ir sarukušas, nevis tāpēc, ka cisterna ir liela.

Pētniecībā un daļā neiroķirurģisko procedūru cisterna magna ir izvēlētā piekļuves vieta cerebrospinālajam šķidrumam, kad jostas punkcija nav piemērota. Šādu pakauša punkciju mūsdienās izmanto reti un tikai pieredzējušas komandas rokās, jo adata iet dažu milimetru attālumā no iegarenās smadzenes un mugurkaula artērijas. Tieši šis apstāklis izskaidro, kāpēc standarta izvēle vienmēr ir josta, nevis pakausis.

Otrs mazāk zināms fakts attiecas uz zāļu un marķieru izplatīšanos. Tieši caur šo telpu vielas, kas ievadītas mugurkaula kanālā, vispirms nonāk galvaskausā, un tieši šeit plūsmas virziens mainās visstraujāk. Tāpēc pacienta ķermeņa stāvoklim pēc intratekālas ievades ir tieša nozīme: galvas gala pacelšana vai nolaišana maina, cik tālu viela nokļūst uz augšu.

Trešais, ko standarta kopsavilkumi reti piemin: cisterna magna izmērs nav statisks rādītājs pat vienam cilvēkam. Tās forma mainās līdz ar galvas noliekumu, elpošanas fāzi un intrakraniālā spiediena svārstībām, tāpēc divi izmeklējumi, kas veikti atšķirīgā pozā, var dot atšķirīgus skaitļus, neko nemainoties pašās smadzenēs.