Jostas nervu pinums: uzbūve un funkcija

Pinumu veido pirmā, otrā, trešā un daļēji ceturtā jostas mugurkaula nerva priekšējie zari. Divpadsmitais krūšu nervs bieži pievieno nelielu šķiedru daļu, un ceturtais jostas nervs sadalās: viena tā daļa paliek jostas pinumā, otra dodas lejup, veidojot jostas un krustu stumbru.

Telpiski pinums guļ lielā jostas muskuļa (musculus psoas major) biezumā, jostas skriemeļu šķērsizaugumu priekšā. Zari iznāk no muskuļa malām: daļa no sānu malas, daļa no priekšējās virsmas, bet aizslēgnervs no iekšējās malas.

Nervu izejas vietas nosaka to gaitu tālāk. No sānu malas iznākušie nervi šķērso vēdera sienu un gūžas bedri, bet aizslēgnervs nolaižas mazajā iegurnī gar tā sienu līdz aizslēgatverei. Šī atšķirība izskaidro, kāpēc iegurņa operācijas vai dzemdības biežāk skar tieši aizslēgnervu.

Asinsapgādi pinums saņem no jostas artērijām un gūžas artēriju zariem. Tā kā nervi iet cieši blakus lieliem asinsvadiem, asinsvadu operācijas un asinsizplūdumi ir viens no biežākajiem bojājuma cēloņiem.

Pinuma zarus parasti iedala mazajos un lielajos. Mazie nervi galvenokārt nodrošina jutību vēdera lejasdaļā un cirksnī un tikai nedaudz piedalās vēdera sienas muskuļu inervācijā. Divi lielie nervi, augšstilba nervs un aizslēgnervs, ir tie, kuru bojājums cilvēka kustības maina visredzamāk.

Augšstilba nervs (nervus femoralis) ir pinuma resnākais zars. Tas iziet no vēdera dobuma zem cirkšņa saites, blakus augšstilba artērijai, un inervē četrgalvu augšstilba muskuli, kas iztaisno ceļgalu. Tā jutīgais turpinājums, apslēptais nervs, nolaižas līdz apakšstilba iekšējai virsmai un pat līdz potītei, bet nekādus muskuļus tur vairs neinervē.

Aizslēgnervs (nervus obturatorius) iziet caur aizslēgatveri iegurņa sānu sienā un inervē pievilcējmuskuļus, kas kāju pievelk pie viduslīnijas, kā arī nodrošina nelielu jutības laukumu augšstilba iekšpusē.

Viens no izplatītākajiem pārpratumiem ir apgalvojums, ka jostas pinums inervē ikru muskuļus. Tas neatbilst patiesībai. Apakšstilba un pēdas muskuļus inervē lielais sēžas nervs ar saviem zariem, kas nāk no krustu pinuma. No jostas pinuma līdz apakšstilbam aiziet tikai apslēptais nervs, un tas ir tīri jutīgs nervs.

Tāpat jostas pinums neinervē sēžas muskuļus un neatbild par pēdas pacelšanu vai nolaišanu. Ja cilvēkam ir nokarena pēda, meklēt cēloni jostas pinumā ir nepareizi; jādomā par kopējo peroneālo nervu, lielo sēžas nervu vai piektās jostas saknes bojājumu.

Praktiskais secinājums ir vienkāršs: jostas pinuma bojājums izpaužas ar ceļgala iztaisnošanas vājumu, kājas pievilkšanas vājumu un jutības zudumu augšstilba priekšpusē vai iekšpusē, nevis ar problēmām zem ceļgala.

• Ceļgala refleksa pavājināšanās norāda uz augšstilba nervu vai segmentiem L2 līdz L4.
• Grūtības noturēt kājas kopā un nestabilitāte gaitā norāda uz aizslēgnervu.
• Dedzinoša nejutība augšstilba ārējā virsmā norāda uz augšstilba ārējo ādas nervu.
• Pēdas nokāršanās vai ikru vājums norāda uz krustu pinuma vai sēžas nerva bojājumu, nevis jostas pinumu.

Pinums izveidojas augļa attīstības gaitā, kad muguras smadzeņu nervi ieaug attīstošajās kāju pumpurās. Tā kā kājas pumpurs pagriežas ap savu asi, jutības joslas uz pieaugušā kājas iet slīpi un spirālveidīgi, nevis vienkāršās joslās, un tieši tāpēc jostas segmentu jutības zonas ir tik grūti iegaumējamas.

Būtiska anatomiska īpatnība ir tā, ka pinuma sastāvs cilvēkiem nav pilnīgi vienāds. Daļai cilvēku pinums ir nobīdīts par vienu segmentu uz augšu vai uz leju, tāpēc, piemēram, ceturtā saknes ieguldījums var būt lielāks vai mazāks nekā mācību grāmatā aprakstītais. Šī mainība ir viens no iemesliem, kāpēc klīniskā aina ne vienmēr precīzi sakrīt ar shēmu.

Gados vecākiem cilvēkiem nervu vadīšanas ātrums nedaudz samazinās un nervi kļūst jutīgāki pret spiedienu un asinsrites traucējumiem. Tāpēc ilga operācija noteiktā pozā gados vecākam cilvēkam biežāk beidzas ar pārejošu nerva bojājumu nekā jaunam.

Pinuma bojājumus var sagrupēt pēc cēloņa. Spiediena bojājumi rodas, ja nervs tiek ilgstoši saspiests: operācijas laikā ar ķirurģisko atvilcēju, dzemdību laikā ar augļa galvu, ilgstoši ginekoloģiskā pozā vai ar pārāk saspringtu jostu.

Asinsizplūdums lielajā jostas muskulī ir īpaši svarīgs cēlonis cilvēkiem, kas lieto asins šķidrinātājus. Tas izpaužas ar sāpēm cirksnī un augšstilba priekšpusē, kāja tiek turēta saliektā stāvoklī, un strauji attīstās ceļgala iztaisnošanas vājums. Tas ir neatliekams stāvoklis, kam nepieciešama steidzama izmeklēšana.

Cukura diabēta gadījumā var attīstīties jostas sakņu un pinuma slimība, ko agrāk sauca par diabētisko amiotrofiju. Tā sākas ar stiprām sāpēm augšstilbā vienā pusē, pēc tam pievienojas muskuļu vājums un ievērojams svara zudums. Sāpes parasti mazinās mēnešu laikā, bet spēka atjaunošanās ir lēna.

Augšstilba ārējā ādas nerva saspiešana pie cirkšņa saites rada raksturīgu stāvokli, kurā augšstilba ārējā virsmā jūtama dedzināšana, tirpšana un nejutība bez jebkāda muskuļu vājuma. To veicina liekais svars, grūtniecība, cieša apģērba josta un ilga stāvēšana.

Retāki cēloņi ir audzēji iegurnī, apstarošanas sekas, iekaisīgi nervu bojājumi un traumas ar iegurņa kaulu lūzumiem. Ja kājas vājums attīstās ātri, ja pievienojas urinēšanas traucējumi vai jutības zudums starpenē, nepieciešama neatliekama palīdzība.

Galvenais speciālists ir neirologs. Viņš vispirms nosaka bojājuma līmeni klīniski: pārbauda muskuļu spēku, refleksus, jutību pa nervu un segmentu zonām un vērtē, vai iesaistīti vairāku nervu apgādāti muskuļi.

Atšķirt mugurkaula saknes bojājumu no pinuma vai nerva bojājuma palīdz elektroneiromiogrāfija. Ja izmaiņas ir arī mugurkaula garenmuskuļos, bojājums atrodas saknes līmenī; ja tur viss ir normāli, bojājums ir tālāk. Jutīgo nervu atbildes saglabāšanās vai izzušana arī norāda, kurā pusē no starpskriemeļu mezgla ir problēma.

Attēldiagnostikā izmanto jostas daļas magnētiskās rezonanses izmeklēšanu, lai izslēgtu diska trūci un stenozi, un iegurņa datortomogrāfiju vai magnētisko rezonansi, lai meklētu asinsizplūdumu, abscesu vai audzēju. Ultrasonogrāfija labi parāda virspusējos nervus un tiek izmantota arī nervu blokāžu veikšanai.

Ķirurģijā un anestezioloģijā jostas pinuma zaru blokādes izmanto sāpju mazināšanai augšstilba kaula lūzuma gadījumā un ceļgala operācijās; šīs manipulācijas veic anesteziologs ultrasonogrāfijas kontrolē.

1. Neirologa izmeklēšana ar spēka, refleksu un jutības novērtējumu.
2. Asins analīzes, tostarp cukura līmeņa un asinsreces rādītāju noteikšana.
3. Elektroneiromiogrāfija bojājuma līmeņa precizēšanai.
4. Jostas daļas magnētiskā rezonanse, lai izslēgtu mugurkaula cēloni.
5. Iegurņa attēldiagnostika, ja ir aizdomas par asinsizplūdumu vai veidojumu.
6. Ārstēšanas plāna izveide kopā ar rehabilitācijas speciālistu.

Biežākā sajaukšana ir starp augšstilba nerva bojājumu un ceturtās jostas saknes bojājumu. Abos gadījumos vājš ir četrgalvu muskulis un pavājināts ceļgala reflekss. Atšķirību parasti atklāj aizslēgnervs: ja vājas ir arī kājas pievilcējmuskuļi, bojājums, visticamāk, ir saknes vai pinuma līmenī, nevis pašā augšstilba nervā.

Otra sajaukšana ir starp augšstilba ārējā ādas nerva saspiešanu un gūžas locītavas slimību. Nervu saspiešanas gadījumā nav sāpju locītavas kustību laikā un nav spēka zuduma, bet ir skaidri norobežota nejutības josla.

Trešā sajaukšana ir starp cirkšņa nerva kairinājumu un cirkšņa trūci. Trūcei raksturīgs izspiedums, kas parādās, sasprindzinot vēderu, un mainās guļus stāvoklī; nerva kairinājumam raksturīgas dedzinošas sāpes bez izspieduma.

Interesantākais praktiskais fakts par jostas pinumu ir tas, ka tas ir paslēpts muskuļa iekšienē. No tā izriet daudz vairāk, nekā liekas. Lielais jostas muskulis ir viens no retajiem muskuļiem, kur asinsizplūdums var būt liels, ilgi nepamanīts un tieši saspiest nervu pinumu. Tieši tāpēc cilvēkam, kas lieto asins šķidrinātājus un kam pēkšņi parādās vienpusējas sāpes cirksnī ar nespēju iztaisnot ceļgalu, vienmēr jāpārbauda tieši šis muskulis.

Otra nianse attiecas uz sāpju mazināšanu. Tā kā pinuma zari iznāk no muskuļa noteiktās vietās un tālāk iet zem cieši noteiktām fascijām, mūsdienu anestezioloģijā ir izstrādātas blokādes, kurās zāles ievada fascijas slānī un tās izplatās gar nerviem. Gados vecākiem cilvēkiem ar gūžas kaula lūzumu šādas blokādes ļauj ievērojami samazināt opioīdu lietošanu, un tas tieši uzlabo atveseļošanos.

Trešā nianse ir fizioloģiska. Lielais jostas muskulis vienlaikus ir gūžas locītājs, kas darbojas ik reizi, kad cilvēks paceļ kāju. Tas nozīmē, ka pinuma šķiedras atrodas aktīvi strādājoša muskuļa iekšienē un pastāvīgi tiek stieptas un bīdītas. Šāda nervu spēja pielāgoties kustībai ir viena no mazāk pamanītajām perifērās nervu sistēmas īpašībām.