Smadzeņu stumbra refleksi

Katrs reflekss izmanto noteiktus galvas nervus un noslēdzas noteiktā stumbra augstumā. Tieši tāpēc to pārbaude ļauj bojājumu lokalizēt, nevis tikai konstatēt.

Gaisma, kas krīt uz tīkleni, rada signālu, kas pa redzes nervu nonāk vidussmadzenēs. Tur tas tiek pārslēgts uz abu pušu kodoliem, kas vada zīlītes sašaurinātāju muskuli, un abas zīlītes sašaurinās vienlaikus, pat ja apgaismota ir tikai viena acs.

Tā kā ķēde iet caur abām pusēm, atsevišķas zīlītes uzvedība ir ļoti informatīva. Ja viena zīlīte pēkšņi paplašinās un pārstāj reaģēt uz gaismu, visbiežāk tas nozīmē acs kustinātājnerva saspiešanu, kas rodas, kad smadzeņu audi spiediena dēļ sāk izspiesties pāri smadzeņu apvalka malai. Tas ir viens no draudīgākajiem simptomiem neatliekamajā medicīnā.

Ļoti šauras zīlītes, kas tomēr reaģē uz gaismu, biežāk norāda uz bojājumu tilta līmenī vai uz opioīdu iedarbību. Tieši tāpēc ārsts vienmēr vienlaikus vērtē arī to, kādas zāles cilvēks ir saņēmis.

Pārējie stumbra refleksi kalpo aizsardzībai un stabilitātei. Katram no tiem ir gan bioloģiska funkcija ikdienā, gan diagnostiska nozīme slimnīcā.

• Radzenes reflekss: viegls pieskāriens radzenei liek acij aizvērties, tādējādi pasargājot to no svešķermeņiem un izžūšanas.
• Acs un galvas kustību reflekss: pagriežot galvu, acis automātiski pagriežas pretējā virzienā, lai skatiens paliktu nekustīgs.
• Siltuma un aukstuma izraisītais acu kustību reflekss: ūdens ievadīšana ausī maina līdzsvara orgāna signālu un rada raksturīgu acu kustību.
• Rīkles reflekss: pieskāriens rīkles aizmugurei izraisa rīkles muskuļu saraušanos un pasargā elpceļus.
• Klepus reflekss: kairinājums trahejā izraisa spēcīgu izelpu, kas ir galvenais elpceļu attīrīšanas mehānisms.
• Elpošanas dzinulis: ogļskābās gāzes uzkrāšanās asinīs liek iegarenajām smadzenēm palielināt elpošanas dziļumu un biežumu.

Šis ir viens no pretrunīgākajiem punktiem refleksu izpratnē. Nomodā esošs cilvēks, pagriežot galvu, ar skatienu apzināti fiksē kādu punktu, un garoza šo automātisko kustību pārraksta. Tāpēc nomodā tipisko leļļu acu kustību neredz.

Bezsamaņā esošam cilvēkam garozas ietekme izzūd, un reflekss parādās tīrā veidā: pagriežot galvu uz sāniem, acis paliek vērstas uz to pašu punktu, it kā tās sekotu apkārtnei. Šāda atbilde nozīmē, ka stumbra ķēde ir neskarta.

Tādējādi rezultāta nozīme ir pretēja tam, ko varētu gaidīt: refleksa neesamība bezsamaņā esošam cilvēkam ir slikta zīme, nevis laba. Pārbaudi nekad neveic, ja ir aizdomas par kakla skriemeļu traumu, jo galvas pagriešana var kaitēt. Šādos gadījumos izmanto aukstā ūdens testu ausī.

Ārpus slimnīcas stumbra refleksi strādā nepārtraukti un nemanāmi. Acs un galvas kustību reflekss ir tas, kas ļauj lasīt uzrakstu, ejot pa ielu, vai redzēt skaidru attēlu, braucot pa nelīdzenu ceļu: katru galvas svārstību tas kompensē ar pretēju acu kustību ātrāk, nekā to spētu apzināta vadība.

Cik svarīgs tas ir, kļūst redzams, kad tas pazūd. Cilvēkiem, kuriem abu ausu līdzsvara orgāni ir bojāti, piemēram, pēc dažu antibiotiku ilgstošas lietošanas, apkārtne ejot sāk lēkāt, un lasīt kustībā vairs nav iespējams. Pati redze šādā gadījumā ir normāla, bojāts ir tikai stabilizējošais reflekss.

Tikpat svarīgi ir elpceļu aizsardzības refleksi. Rīšanas saskaņošana ar elpošanu un klepus reflekss neļauj ēdienam un siekalām nonākt elpceļos. Ar vecumu un pēc insulta šie refleksi kļūst gausāki, un tieši tāpēc gados vecākiem cilvēkiem biežāk rodas plaušu iekaisums, ko izraisa ieelpots saturs. Ja ēdot bieži rodas klepus, aizrīšanās vai balss kļūst rīstoša, tas ir jāpārrunā ar ārstu.

Refleksu pārbaude bezsamaņā esošam pacientam ir viens no ātrākajiem veidiem, kā saprast, kas notiek. Ja cilvēks ir bezsamaņā, bet visi stumbra refleksi ir saglabāti, cēlonis, visticamāk, ir plašs abu puslodžu vai vielmaiņas traucējums, nevis stumbra bojājums.

Ja refleksi izkrīt pakāpeniski no augšas uz leju, tas parasti liecina par pieaugošu spiedienu galvaskausā ar audu izspiešanos. Šāda secība ir brīdinājums, kas prasa nekavējoties rīkoties, nevis atkārtot pārbaudi pēc stundas.

Atsevišķa un smagākā situācija ir visu stumbra refleksu pilnīga un neatgriezeniska izzušana kopā ar elpošanas dziņas trūkumu. Tas ir smadzeņu nāves stāvoklis, kuru drīkst konstatēt tikai pēc stingri noteiktas kārtības: ir jābūt zināmam un neatgriezeniskam cēlonim, jābūt izslēgtai zāļu, alkohola, pazeminātas temperatūras un vielmaiņas traucējumu ietekmei, un pārbaude jāveic ārstiem, kuri nav saistīti ar transplantācijas procesu. Latvijā šo kārtību nosaka normatīvie akti.

Stumbra refleksu neesamība ne vienmēr nozīmē stumbra bojājumu. Pirms secinājumu izdarīšanas ir jāizslēdz vairāki stāvokļi, kas refleksus nomāc atgriezeniski.

• Nomierinošas un narkozes zāles, opioīdi un alkohols, kas nomāc gan zīlīšu reakciju, gan elpošanu.
• Muskuļu relaksanti, kuru iedarbībā muskuļi nevar atbildēt, lai gan nervu ķēde ir vesela.
• Izteikti pazemināta ķermeņa temperatūra, kas palēnina visas nervu sistēmas reakcijas.
• Smagi vielmaiņas traucējumi: zems cukura līmenis, nieru vai aknu mazspēja, elektrolītu novirzes.
• Iepriekšējas acu operācijas, acu protēzes vai radzenes bojājums, kas maina vietējo atbildi.
• Bungplēvītes bojājums vai dzirdes nerva slimība, kas ietekmē ausī veicamos testus.
• Augsta kakla daļas muguras smadzeņu trauma, kas atdala stumbru no ķermeņa, saglabājot pašu stumbru veselu.

Pārbaudi veic noteiktā secībā, no augšas uz leju, lai novērtējums būtu pilnīgs un atkārtojams. Katru refleksu pārbauda abās pusēs un rezultātu pieraksta.

1. Novērtē samaņas līmeni un reakciju uz balsi un sāpju kairinājumu.
2. Apskata zīlīšu lielumu, simetriju un reakciju uz gaismu abās acīs.
3. Pārbauda acu novietojumu un spontānās kustības.
4. Veic galvas pagriešanas testu vai, ja tas nav droši, aukstā ūdens testu ausī.
5. Pārbauda radzenes refleksu ar mīkstu, sterilu pieskārienu.
6. Pārbauda rīkles un klepus refleksu, tostarp caur elpceļu caurulīti.
7. Novērtē, vai saglabājas patstāvīga elpošana un elpošanas dzinulis.
8. Papildus izmanto attēldiagnostiku un, ja nepieciešams, izmeklējumus, kas mēra smadzeņu elektrisko aktivitāti vai asins plūsmu.

Jaundzimušajam stumbra refleksi darbojas jau no pirmajām minūtēm, un tieši tie nodrošina sūkšanu, rīšanu un elpošanu. Priekšlaicīgi dzimušiem bērniem elpošanas vadība vēl nav nobriedusi, tāpēc iespējamas elpošanas apstāšanās epizodes. Ar smadzeņu stumbra ceļiem ir saistīta arī jaundzimušo dzirdes skrīninga metode, kas mēra dzirdes signāla nokļūšanu līdz stumbram.

Biežākā kļūda pieaugušo izmeklēšanā ir pārvērtēt rīkles refleksu. Daļai pilnīgi veselu cilvēku tā nav vispār, un tā neesamība pati par sevi neko nenozīmē. Tāpat rīšanas drošumu tas neapliecina, tāpēc rīšanas traucējumus pēc insulta vērtē ar atsevišķiem, tam paredzētiem testiem.

Ar šādiem jautājumiem nodarbojas neirologs, intensīvās terapijas apstākļos anesteziologs reanimatologs, bet, ja cēlonis ir asiņošana vai audzējs, arī neiroķirurgs. Neatliekamā palīdzība nekavējoties jāsauc, ja cilvēks zaudē samaņu, ja pēkšņi paplašinās viena zīlīte, ja parādās dubultošanās kopā ar nevienmērīgu runu, rīšanas traucējumiem vai vienpusēju vājumu, kā arī ja pēc galvas traumas cilvēks kļūst aizvien miegaināks.