Trahejas skrimšļa gredzeni

Elpvads sākas kaklā tūlīt zem balsenes gredzenskrimšļa, aptuveni sestā kakla skriemeļa līmenī, un nolaižas lejup pa viduslīniju, nedaudz uz labo pusi no tās. Krūšu dobumā tas beidzas ar sadalīšanos, kur sienā izvirzās asa šķautne, kas ir svarīgs orientieris bronhoskopijā.

Kakla daļā elpvads ir taustāms caur ādu, un tieši tur var sajust gredzenu izciļņus. Krūšu daļa atrodas aiz krūšu kaula un nav taustāma. Šis dalījums ir praktiski svarīgs: traheostomiju veic kakla daļā, bet krūšu daļas problēmām nepieciešama pilnīgi cita pieeja.

• Priekšā kakla daļā: vairogdziedzera šaurums un priekšējie kakla muskuļi.
• Aizmugurē: barības vads visā garumā.
• Sānos: vairogdziedzera daivas, kopējās miega artērijas un atgriezeniskais balsenes nervs rievā starp elpvadu un barības vadu.
• Krūšu dobumā: aortas loks un lielie asinsvadi priekšā un pa kreisi.
• Beigās: sadalīšanās vieta ar asu iekšējo šķautni.

Katrs gredzens ir hialīnā skrimšļa loks, kas aptver apmēram divas trešdaļas no cauruļa apkārtmēra. Loka galus savieno plēvainā siena, kurā ir gludās muskulatūras josla, ko sauc par elpvada muskuli. Starp blakus esošajiem gredzeniem ir gredzenveida saites, kas ļauj elpvadam pagarināties un saīsināties.

Šis pagarinājums nav teorētisks. Ieelpojot un atliecot galvu, elpvads pagarinās un tā sadalīšanās vieta nolaižas zemāk. Tieši tāpēc bērniem elpceļu caurules dziļums mainās līdzi galvas stāvoklim, un tas ir svarīgi anestēzijā un intensīvajā terapijā.

Atvērtā aizmugure nav uzbūves trūkums, bet apzināts kompromiss, kas atrisina vairākus uzdevumus vienlaikus. Tas ir labi redzams, salīdzinot situācijas, kurās šī padevīgā siena darbojas.

• Rīšana: barības kumoss var izspiesties uz priekšu, nesaduroties ar stingru skrimsli.
• Klepus: aizmugurējā siena uz brīdi ievelkas iekšā, lūmenis sašaurinās un gaisa plūsma kļūst daudz ātrāka.
• Galvas kustības: elpvads var pagarināties un saīsināties, nelūstot.
• Krūškurvja kustības: elpvada garums mainās ar katru dziļu ieelpu.
• Balss: elpvada muskuļa tonuss ietekmē gaisa plūsmu, kas nonāk balsenē.

No iekšpuses elpvadu klāj elpceļu epitēlijs ar skropstiņām un kausveida šūnām, bet zem tā ir dziedzeri, kas izdala gļotas. Skropstiņas kustas saskaņoti augšup, un tas veido nepārtrauktu transportjoslu, kas pārvieto gļotas ar putekļiem un mikrobiem uz rīkli, kur tās neapzināti tiek norītas.

Šī sistēma ir jutīga pret izžūšanu, tabakas dūmiem un aukstu, sausu gaisu. Tieši tāpēc pēc traheostomijas, kad ieelpotais gaiss vairs neiet caur degunu, gaisa mitrināšana ir nevis ērtības, bet funkcionāls jautājums: bez tās gļotas kļūst biezas un skropstiņas tās vairs nepārvieto.

Embrija attīstībā elpvads rodas kā rieva priekšzarnas sienā, kas pakāpeniski atdalās no barības vada. Ja šī atdalīšanās ir nepilnīga, veidojas savienojums starp elpvadu un barības vadu, un tas izpaužas jau jaundzimušajam ar aizrīšanos barošanas laikā.

Atsevišķa un retāka problēma ir pilni skrimšļa gredzeni, kad loks ir noslēdzies pa visu apkārtmēru. Šādi gredzeni nevar padoties, lūmenis ir šaurs, un bērnam jau agrīni ir trokšņaina elpošana un atkārtotas elpceļu infekcijas. Šādos gadījumos nepieciešama bērnu otolaringologa un torakālā ķirurga iesaiste.

Latviešu tulkojumos elpvadu bieži kļūdaini sauc par rīkli. Tās ir divas pilnīgi dažādas struktūras: rīkle ir kopējā eja aiz mutes un deguna dobuma, pa kuru iet gan gaiss, gan barība, bet elpvads ir tikai gaisam paredzēta caurule zem balsenes.

Otra bieža sajaukšana ir starp trahejas gredzeniem un gredzenskrimsli. Tieši šī atšķirība ir klīniski svarīgākā visā tēmā, jo gredzenskrimslis ir vienīgais pilnais skrimšļa gredzens visā elpceļu garumā, un tas nozīmē, ka tur tūska vai rētaudi sašaurina lūmeni visstraujāk.

Biežākais iegūtais bojājums ir sašaurinājums pēc ilgstošas elpceļu caurules lietošanas vai pēc traheostomijas. Cēlonis parasti ir gļotādas asinsapgādes traucējums vietā, kur caurules aproce spiež pret sienu, un pēc tam rētaudu veidošanās. Simptomi bieži parādās tikai nedēļas vai mēnešus pēc izrakstīšanās no slimnīcas, un tāpēc tos mēdz sajaukt ar astmu.

Cita grupa ir mīksta skrimšļa jeb elpvada mīkstināšanās, kad siena klepojot vai izelpojot saplok. Gados vecākiem cilvēkiem skrimslī var nogulsnēties kalcija sāļi, un tas kļūst stīvāks un attēlos labi redzams. Retāk sastopami ir elpvada audzēji un svešķermeņi, kas bērniem parasti aizķeras zemāk, bronhos.

• Sašaurinājums pēc intubācijas: pakāpeniski pieaugošs elpas trūkums un skaļa elpošana slodzē.
• Elpvada mīkstināšanās: skaļš, riešanai līdzīgs klepus, grūtības atkrēpoties.
• Elpvada un barības vada savienojums: aizrīšanās, atkārtotas pneimonijas.
• Svešķermenis: pēkšņs klepus lēkmes sākums, biežāk maziem bērniem.
• Audzējs: lēni progresējoša skaļa elpošana, dažkārt asins piejaukums krēpās.

Precīzāko ainu dod bronhoskopija, jo tā ļauj redzēt sienu tieši un vērtēt to kustībā. Attēldiagnostikā izmanto datortomogrāfiju ar telpisku rekonstrukciju, bet mīkstināšanās gadījumā izmeklējumu veic gan ieelpā, gan izelpā, jo miera stāvoklī siena var izskatīties pilnīgi normāla.

Netiešu, bet ļoti vērtīgu informāciju dod spirometrija, precīzāk, plūsmas un tilpuma līkne. Sašaurinājums lielajos elpceļos rada tajā raksturīgu saplacinājumu, kas atšķiras no astmai raksturīgās ainas. Tieši šī detaļa bieži ir tā, kas liek ārstam domāt par elpvadu, nevis par plaušām.

1. Anamnēze: vai bijusi intubācija, traheostomija, trauma vai aizrīšanās.
2. Elpošanas izklausīšana un trokšņa vietas noteikšana pie kakla un krūtīm.
3. Spirometrija ar plūsmas un tilpuma līknes izvērtējumu.
4. Datortomogrāfija ar rekonstrukciju, nepieciešamības gadījumā ieelpā un izelpā.
5. Bronhoskopija sienas tiešai apskatei un sašaurinājuma mērīšanai.
6. Ārstēšanas plāna izvēle kopā ar otolaringologu un torakālo ķirurgu.

Klepus efektivitāte lielā mērā ir atkarīga tieši no mīkstās aizmugurējās sienas. Klepojot spiediens krūšu dobumā strauji pieaug, plēvainā siena uz brīdi ievelkas elpvada iekšpusē, lūmenis sašaurinās, un caur šauro spraugu gaiss izplūst daudz lielākā ātrumā, aizraujot līdzi gļotas. Ja gredzeni būtu pilni, šis paātrinājums nebūtu iespējams.

Tieši tāpēc cilvēkiem ar elpvada mīkstināšanos klepus ir tik neefektīvs, bet no pirmā acu uzmetiena varētu šķist pretēji. Tur siena saplok pārāk daudz un pārāk agri, plūsma tiek pārtraukta, nevis paātrināta, un krēpas paliek elpceļos. No tā izriet atkārtotas infekcijas, kuras ārstē kā bronhītu, kamēr īstais cēlonis ir sienas mehānika. Ja klepus ilgstoši ir skaļš, bet neproduktīvs, tas ir iemesls izmeklēties, nevis vienkārši turpināt sirupus.