Transversus thoracis: krūškurvja iekšējais muskulis

Muskuļa sākums atrodas krūšu kaula ķermeņa (corpus sterni) apakšējās trešdaļas aizmugurējā virsmā, zobenveida izauguma (processus xiphoideus) iekšpusē un uz blakus esošo apakšējo ribu skrimšļu iekšējās virsmas. No turienes šķiedras virzās uz augšu un sāniski un piestiprinās pie otrās līdz sestās ribas skrimšļa apakšējās malas un iekšējās virsmas, dažkārt arī pie attiecīgās ribas kaulainās daļas sākuma.

Katrā krūškurvja pusē ir savs muskulis, un tie ir simetriski spoguļattēli, tomēr sloksņu skaits abās pusēs bieži atšķiras. Apakšējās šķiedras nepārtraukti pāriet šķērseniskā vēdera muskuļa šķiedrās aiz krūšu kaula pamatnes, tāpēc uz preparāta robeža starp abiem muskuļiem ir nosacīta.

Muskuļa iekšējo virsmu klāj krūškurvja iekšējā fascija (fascia endothoracica) un tai pieguļošā parietālā pleira. Ārējā virsma ir vērsta pret ribu skrimšļiem. Starp muskuli un ribu skrimšļiem lejup gar krūšu kaula malu iet iekšējā krūšu artērija (arteria thoracica interna) ar pavadošajām vēnām, kas augstāk par muskuļa augšējo malu guļ tieši uz pleiras.

• Sākums: krūšu kaula ķermeņa apakšdaļas un zobenveida izauguma aizmugurējā virsma, apakšējo ribu skrimšļu iekšpuse.
• Piestiprināšanās: otrās līdz sestās ribas skrimšļu iekšējā virsma un apakšējā mala.
• Inervācija: attiecīgo segmentu starpribu nervi (nervi intercostales).
• Asinsapgāde: iekšējās krūšu artērijas zari, tostarp priekšējās starpribu artērijas.
• Darbība: ribu skrimšļu vilkšana lejup, atbalsts piespiedu izelpā un klepū.

Krūškurvja sienā ir trīs muskuļu slāņi, kas atkārto vēdera sienas uzbūves principu. Ārējais slānis ir ārējie starpribu muskuļi, vidējais slānis ir iekšējie starpribu muskuļi, bet dziļākais slānis nav vienots: to veido trīs atsevišķas daļas, kas atrodas dažādās krūškurvja vietās un nekad nesatiekas vienā punktā.

Šis sadalījums ir svarīgs praktiski, jo starpribu asinsvadu un nervu saišķis iet tieši starp vidējo un dziļāko slāni, ribas apakšējās malas rievā. Tieši tāpēc punkcijas un drenāžas ievada pa ribas augšējo malu, nevis apakšējo.

Muskulis veidojas no krūšu somītu hipaksiālās daļas, tāpat kā pārējie krūškurvja sienas un vēdera sienas muskuļi. Tā segmentālā inervācija no starpribu nerviem tieši atspoguļo šo izcelsmi: katru sloksni apkalpo tā paša segmenta nervs, kas apkalpo attiecīgo starpribu telpu.

Jaundzimušajam un mazam bērnam krūškurvja siena ir mīksta un ļoti padevīga, ribas atrodas gandrīz horizontāli, tāpēc elpošana lielā mērā notiek ar diafragmu. Augot ribas nolaižas slīpi, krūškurvis kļūst stingrāks, un sienas muskuļu ieguldījums elpošanas mehānikā palielinās.

Pieaugušam cilvēkam muskuļa muskuļaudu īpatsvars ir ļoti mainīgs. Daļai cilvēku atsevišķas sloksnes ir gandrīz pilnībā cīpslainas vai vispār nav izteiktas, un ar gadiem saistaudu īpatsvars parasti pieaug. Tas nav slimības rādītājs, bet normāls anatomiskās mainības piemērs, kas ķirurgam jāpatur prātā.

Iekšējā krūšu artērija, kas iet virspusēji pāri šim muskulim, ir vissvarīgākais transplantāts koronāro artēriju šuntēšanas operācijās. Izdalot artēriju no krūšu kaula iekšējās virsmas, ķirurgs strādā tieši transversus thoracis plaknē, un muskuļa sloksnes jāatdala vai jāpārdala, lai artēriju atbrīvotu.

Tāpat šis muskulis kļuvis par atslēgas orientieri reģionālajā anestēzijā. Transversus thoracis plaknes blokāde paredz vietējā anestēzijas līdzekļa ievadīšanu ultraskaņas kontrolē starp iekšējo starpribu muskuli un transversus thoracis, kur iet starpribu nervu priekšējie zari. To izmanto sāpju mazināšanai pēc krūšu kaula pāršķelšanas sirds operācijās un pēc krūšu kaula lūzumiem.

Muskulim nav savas tipiskas slimības. Problēmas ap to gandrīz vienmēr ir kaimiņstruktūru problēmas: ribu skrimšļu iekaisums, krūšu kaula lūzums, pleiras kairinājums vai pēcoperācijas sāpes. Tāpēc arī ārstēšanu vada nevis kāds šauri specializēts speciālists, bet krūškurvja ķirurgs, sirds ķirurgs, traumatologs vai anesteziologs atkarībā no situācijas.

Muskuli nevar sataustīt un nevar novērtēt ar parasto krūškurvja rentgenogrammu. Praksē to redz trijos veidos, un katram ir savi ierobežojumi.

Datortomogrāfijā ar kontrastvielu muskulis parādās kā plāna mīksto audu josla gar krūšu kaula iekšējo virsmu, un blakus tai labi saskatāmi iekšējās krūšu artērijas asinsvadi. Radiologam tas ir svarīgi, jo sabiezējumu šajā vietā nedrīkst sajaukt ar audzēja izsējumiem vai limfmezgliem.

Augstas frekvences ultraskaņa parasternālā šķērsgriezumā rāda muskuli kā tumšāku slāni zem ribu skrimšļiem, un tieši šis attēls kalpo par pamatu plaknes blokādei. Magnētiskās rezonanses izmeklējumā muskuli redz labi, bet to reti veic tieši šī muskuļa dēļ.

1. Ultraskaņas devēju novieto šķērsām blakus krūšu kaulam ceturtās vai piektās starpribu telpas līmenī.
2. Atpazīst ribu skrimšļus kā tumšas, apaļīgas struktūras ar akustisku ēnu.
3. Zem skrimšļiem meklē divas plānas muskuļu joslas ar starp tām esošu fascijas līniju.
4. Ar krāsu doplerogrāfiju identificē iekšējās krūšu artērijas pulsāciju, lai to nesajauktu ar fascijas telpu.
5. Pleiru identificē kā spilgtu, elpošanas laikā slīdošu līniju dziļumā, un tā ir robeža, kuru adata nedrīkst šķērsot.

Biežākā sajaukšana notiek ar iekšējiem starpribu muskuļiem. Atšķirība ir topogrāfiska: iekšējie starpribu muskuļi aizņem telpu starp divām blakus esošām ribām visā to garumā, savukārt transversus thoracis šķērso vairākas starpribu telpas un piestiprinās pie krūšu kaula.

Otra sajaukšana ir ar diafragmas krūšu kaula daļu. Abas struktūras sākas no zobenveida izauguma apvidus, bet diafragmas šķiedras virzās uz aizmuguri un veido cīpslu centru, savukārt transversus thoracis šķiedras virzās uz augšu pret ribu skrimšļiem.

Klīniski svarīgi ir arī nesajaukt sāpes šajā apvidū. Sāpes aiz krūšu kaula, kas pastiprinās, spiežot uz ribu skrimšļiem vai pagriežot rumpi, parasti nāk no krūškurvja sienas, nevis no sirds. Tomēr sāpes krūtīs nekad nedrīkst novērtēt pēc šīs vienas pazīmes: ja tās ir spiedošas, izstaro rokā vai žoklī, pavada aizdusa, svīšana vai slikta dūša, nekavējoties jāsauc neatliekamā medicīniskā palīdzība.

• Transversus thoracis šķērso vairākas starpribu telpas, iekšējais starpribu muskulis paliek vienā telpā.
• Muskulis atrodas tikai krūškurvja priekšējā sienā; aizmugurē tam atbilst subkostālie muskuļi.
• Pāri muskulim iet iekšējā krūšu artērija, kas datortomogrāfijā var imitēt sīku mezglu.
• Sāpīgums, spiežot uz ribu skrimšļa un krūšu kaula savienojuma, parasti norāda uz kostohondrītu, nevis muskuli.

Salīdzinot ar tā niecīgo mehānisko spēku, šim muskulim ir pārsteidzoši bagātīga sensorā inervācija. Tas atbilst plašākai likumsakarībai: muskuļi, kuru uzdevums vairāk ir informēt nekā kustināt, satur relatīvi daudz muskuļu vārpstiņu. Transversus thoracis tādējādi darbojas kā krūškurvja priekšējās sienas deformācijas sensors, kas nervu sistēmai ziņo par krūškurvja formas izmaiņām elpošanas laikā.

Tas izskaidro, kāpēc muskuļa blokāde vietējā anestēzijā dod tik labu efektu pēc sternotomijas. Bloķējot šo plakni, tiek pārtraukta ne tikai ādas sāpju vadīšana, bet arī dziļā krūšu kaula apvidus sāpju plūsma, kas parastajā starpribu blokādē paliek nenosegta.

Vēl viens novērojums, kas retāk parādās kopsavilkumos: muskuļa sloksņu virziens ir pretējs ārējo starpribu muskuļu virzienam, kas kopā ar vidējo slāni izveido savstarpēji krustotu šķiedru tīklu. Šāda krustota uzbūve dod krūškurvja sienai stingrumu pret iekšējā spiediena svārstībām, nepadarot to nekustīgu, un tieši tāpēc krūškurvis spēj gan izturēt klepus radīto spiediena lēcienu, gan brīvi izplesties ieelpā.