Anālās kriptas un sinusas: uzbūve un nozīme

Anālo kanālu ir ērti iedomāties kā īsu cauruli, kuru no ārpuses apņem divi muskuļu gredzeni: iekšējais sfinkters (musculus sphincter ani internus), kas ir gludās muskulatūras sabiezējums un strādā bez mūsu gribas, un ārējais sfinkters (musculus sphincter ani externus), kas ir skeleta muskulis un pakļaujas apziņai.

Kanāla iekšpusē, aptuveni tā vidusdaļā, iet viļņaina robeža, ko sauc par ķemmīšlīniju jeb zobaino līniju (linea pectinata). To veido tieši anālo vārstulīšu brīvās malas, tas ir, sinusu apakšējās robežas. Šī līnija nav nosacīta: tā ir īsta embrioloģiska šuve, vieta, kur zarnas iekšējā daļa savienojas ar ādas ieliekumu, no kura veidojas tūpļa atvere.

• Virs ķemmīšlīnijas: cilindriskais un pārejas epitēlijs, veģetatīvā inervācija, gandrīz nejūt sāpes, bet reaģē uz spiedienu un izstiepumu.
• Ķemmīšlīnijas līmenī: anālās kolonnas, vārstulīši un starp tiem esošās sinusas ar anālo dziedzeru atverēm.
• Zem ķemmīšlīnijas: plakanais epitēlijs, somatiskā inervācija no apakšējā taisnās zarnas nerva, izteikti sāpju jutīga zona.
• Ārpusē: perianālā āda ar matiņiem, sviedru un tauku dziedzeriem.

Katras sinusas dibenā var atvērties viena vai vairākas smalkas atveres. Tās ir anālo dziedzeru izvadi. Paši dziedzeri neatrodas gļotādā, bet gan dziļāk: to ejas caurdur iekšējo sfinkteru un beidzas starpsfinkteru telpā, tas ir, tieši starp abiem muskuļu gredzeniem.

Dziedzeri izdala nelielu daudzumu gļotu, kas ieeļļo kanālu izejas brīdī. Dziedzeru skaits, garums un izvietojums ir ļoti individuāls, un ne katrai kriptai ir savs dziedzeris. Būtiskākais ir anatomiskais virziens: ja izvads aizsprostojas, iekaisums attīstās nevis uz lūmena pusi, kur tas varētu iztecēt, bet uz muskuļu starpas pusi, kur tam nav izejas.

Mūsdienu proktoloģijā dominē skaidrojums, ka lielākā daļa perianālo abscesu un anālo fistulu sākas tieši anālajā dziedzerī. Notikumu ķēde ir loģiska un labi izskaidro to, kāpēc fistulas iekšējā atvere gandrīz vienmēr atrodas ķemmīšlīnijas līmenī.

1. Kriptā iestrēgst fekāliju daļiņas vai gļotas, un dziedzera izvads nosprostojas.
2. Aiz nosprostojuma vairojas zarnu baktērijas, veidojas strutas, kurām nav kur iztecēt.
3. Process izplatās pa vismazākās pretestības ceļu starpsfinkteru telpā un tālāk uz āru vai uz augšu.
4. Izveidojas abscess: sāpīgs, karsts, pieaugošs pietūkums pie tūpļa, bieži ar drudzi.
5. Ja abscess iztukšojas pats vai to atver ķirurģiski, bieži paliek epitelizēta eja starp kriptu un ādu, tas ir, fistula.

Kriptīts ir vienas vai vairāku kriptu iekaisums bez izveidojušās strutu dobuma. Tipiskas sūdzības ir dedzinoša sajūta izejas laikā, sajūta, ka tūpļa apvidū kaut kas „durstās", neliels gļotu vai asiņu piejaukums. Problēma ir tā, ka gandrīz tieši tādas pašas sūdzības rada vairākas citas, daudz biežākas kaites, un atšķirt tās pēc pašsajūtas vien nav iespējams.

Tieši tāpēc pašdiagnostika šajā apvidū ir bezjēdzīga: „hemoroīdu ziede" no aptiekas mazina simptomu, bet neko nedara, ja patiesais cēlonis ir plaisa vai sākies abscess.

Izmeklēšana sākas ar apskati un taisnās zarnas izmeklēšanu ar pirkstu. Pieredzējis ārsts jau ar pirkstu var sataustīt sacietējumu starpsfinkteru telpā vai sāpīgu punktu konkrētā kriptā.

Pašas kriptas ir redzamas tikai ar instrumentu. Anoskopija ir īsa, ar gaismas avotu aprīkota caurulīte, kas izpleš kanālu un ļauj tieši apskatīt kolonnas, vārstulīšus un kriptu atveres. Ja ir aizdomas par fistulu, attēldiagnostika kļūst svarīgāka par apskati, jo galvenais jautājums ir nevis kur eja sākas, bet gan cik daudz sfinktera šķiedru tā šķērso.

• Taisnās zarnas izmeklēšana ar pirkstu: pirmais un informatīvākais solis.
• Anoskopija: kriptu, vārstulīšu un iekšējās fistulas atveres tiešs apskats.
• Endoanālā ultrasonogrāfija: sfinkteru slāņu un strutu dobumu novērtēšana.
• Iegurņa magnētiskā rezonanse: izvēles metode sarežģītām un atkārtotām fistulām.
• Kolonoskopija: kad jāizslēdz zarnu iekaisuma slimība, piemēram, Krona slimība.

Viena no praktiskākajām lietām, ko dod anālo sinusu izpratne, ir sāpju loģika. Augšpus ķemmīšlīnijas audus apgādā veģetatīvie nervi, kas nejūt griezienu vai dūrienu, bet reaģē uz izstiepumu. Lejpus tās audus apgādā somatiskie nervi ar to pašu jutību, kas ir pirkstu galā.

Tāpēc iekšējie hemoroīdi var ilgstoši asiņot un cilvēks nejūt sāpes, bet neliela plaisa tūpļa malā spēj pilnībā izsist no ierindas. Tāpēc arī iekšējos hemoroīdus var nosiet ar gumijas gredzenu bez anestēzijas, ja gredzenu uzliek pietiekami augstu, un tāpēc kļūda dažu milimetru robežās padara to pašu procedūru ļoti sāpīgu.

Tā pati robeža izskaidro arī limfas plūsmu: virs līnijas limfa aizplūst uz iegurņa mezgliem, zem tās uz cirkšņa mezgliem. Tam ir nozīme audzēju izplatības novērtēšanā.

Embrionālajā attīstībā zarnas caurule aug no iekšpuses uz āru, bet no ārpuses tai pretī ieliecas ādas iedobums. Vieta, kur abas daļas saplūst, kļūst par ķemmīšlīniju, un anālās kolonnas ar sinusām ir šīs saplūšanas reljefs. Retos gadījumos saplūšana ir nepilnīga, un jaundzimušajam konstatē anorektālu malformāciju, kas prasa ķirurģisku korekciju.

Ar gadiem anālā kanāla gļotāda kļūst plānāka, bet sfinkteru tonuss samazinās, īpaši sievietēm pēc dzemdībām. Kriptas pašas par sevi nemainās dramatiski, taču hroniski cieta vēdera izeja, ilgstoša sasprindzināšanās tualetē un bieža caureja palielina risku, ka kripta tiks traumēta vai nosprostota.

Vissvarīgākais praktiskais secinājums ir tāds, ka fistula nav „nedzīstoša brūce", bet gan eja ar konkrētu sākumu konkrētā kriptā. Kamēr šis sākums nav likvidēts, brūce ārpusē var aizvērties un atkal atvērties gadiem ilgi. Tieši tāpēc ķirurgi fistulas operācijā vienmēr meklē iekšējo atveri, nevis tikai iztīra ārējo.

Otrs secinājums attiecas uz laiku. Perianāls abscess nav stāvoklis, ko var pārgaidīt: atšķirībā no ādas pūtītes tas neizšķīst pats un ne vienmēr izlaužas uz āru. Ja sāpes tūpļa apvidū pieaug diennakts laikā, parādās pietūkums, sacietējums vai paaugstināta temperatūra, ir jāgriežas pie ķirurga tajā pašā dienā.