Crus jeb apakšstilbs anatomijā

Lielā lielakaula augšgalā ir divi plati locītavas kondiļi, kas kopā ar augšstilba kaula galiem veido ceļa locītavu, un starp tiem atrodas izciļņu grupa, pie kuras piestiprinās krusteniskās saites un meniski. Priekšpusē, nedaudz zemāk, ir labi taustāms paugurs, pie kura piestiprinās ceļa kauliņa saite; tieši šis paugurs bieži sāp augošiem, aktīviem pusaudžiem. Kaula apakšgals veido potītes iekšējo izcilni.

Mazais lielakauls augšā sākas ar galviņu tieši zem ceļa locītavas līmeņa, bet pašā locītavā nepiedalās. Tā apakšgals veido potītes ārējo izcilni, kas atrodas zemāk par iekšējo un ir svarīgs potītes stabilitātei. Abus kaulus lejasgalā savieno spēcīgas saites, un tieši šis savienojums cieš smagākos potītes savērpuma gadījumos.

Nodalījumu iedalījums ir vienkāršākais veids, kā atcerēties apakšstilba muskuļus, nervus un asinsvadus. Katrā nodalījumā muskuļi veic līdzīgu kustību, un tos apgādā viens nervs.

Šis izkārtojums izskaidro arī tipiskas traumu sekas. Ja bojāts dziļais peroneālais nervs, pēda vairs netiek pacelta uz augšu un cilvēks staigājot to velk pa zemi. Ja bojāts stilba nervs, zūd spēja piecelties uz pirkstgaliem un pasliktinās pēdas jutība zolē.

• Priekšējais nodalījums: pēdas un pirkstu pacēlāji, dziļais peroneālais nervs, priekšējā stilba artērija.
• Sānu nodalījums: pēdas ārējās malas pacēlāji, virspusējais peroneālais nervs.
• Virspusējais aizmugurējais nodalījums: ikru muskuļi, kas ar Ahileja cīpslu piestiprinās papēža kaulam.
• Dziļais aizmugurējais nodalījums: pirkstu liecēji un aizmugurējais stilba muskulis, stilba nervs, aizmugurējā stilba artērija.
• Visus nodalījumus ārēji ietver blīva apakšstilba fascija, kas gandrīz nestiepjas.

Tā kā nosaukums dots pēc formas, viena un tā paša vārda struktūras var atrasties pilnīgi dažādās ķermeņa daļās un veikt savstarpēji nesaistītas funkcijas. Tabulā apkopoti biežāk sastopamie lietojumi.

Praktiski nozīmīgākais no tiem ir diafragmas balsts. Labais balsts apliec barības vada atveri un darbojas kā muskuļu cilpa, kas palīdz noturēt kuņģa saturu. Kad šī cilpa kļūst vaļīga vai atvere paplašinās, veidojas diafragmas atveres trūce, un tā ir viens no biežākajiem atviļņa slimības mehāniskajiem cēloņiem.

Bērna apakšstilbs aug galvenokārt no augšanas plātnītēm abu kaulu galos, un lielākā daļa apakšstilba garuma pieauguma nāk no ceļam tuvākās plātnītes. Tieši tāpēc lūzumi tuvu ceļam bērnam tiek vērtēti īpaši uzmanīgi: bojāta augšanas plātnīte var novest pie kājas garuma atšķirības vai leņķa deformācijas.

Kāju ass bērnībā dabiski mainās. Maziem bērniem kājas parasti ir nedaudz lokveidīgas, vēlāk pirmsskolas vecumā tās var kļūt X veida, un tikai pēc tam ass pakāpeniski izlīdzinās. Šī secība lielākoties ir normāla attīstības gaita, taču strauji pieaugoša, izteikta vai vienpusēja deformācija jāparāda ortopēdam.

Pusaudžiem ar aktīvu slodzi biežas ir sāpes lielā lielakaula pauguros pie ceļa kauliņa saites piestiprināšanās vietas, kā arī sāpes gar kaula iekšējo malu pārmērīgas skriešanas slodzes dēļ. Pieaugušā vecumā priekšplānā izvirzās cīpslu un vēnu problēmas, bet gados vecākiem cilvēkiem kaulu blīvuma samazināšanās un ādas plānums, kas padara apakšstilbu jutīgu pret pat nelielām traumām.

Apakšstilbs ir viena no biežāk traumētajām ķermeņa daļām sportā un satiksmes negadījumos. Vienlaikus tajā izpaužas arī vairākas iekšējas slimības, jo tieši šeit asinīm ir visgrūtāk atgriezties atpakaļ pret gravitācijas spēku.

Nekavējoties jāsaņem ārsta palīdzība, ja pēc traumas apakšstilbs kļūst ciets un ļoti sāpīgs, sāpes ir nesamērīgi stipras salīdzinājumā ar redzamo bojājumu vai pastiprinās, pasīvi iztaisnojot pirkstus. Tās ir nodalījuma spiediena sindroma pazīmes, un šajā gadījumā stundas izšķir, vai muskuļi tiks saglabāti. Tāpat steidzami jāvēršas pie ārsta pie vienpusēja ikra pietūkuma ar sāpēm, jo tas var liecināt par dziļo vēnu trombozi.

• Lielā lielakaula stobra lūzums, bieži vaļējs, jo kauls priekšpusē atrodas tieši zem ādas.
• Potītes savērpums ar saišu bojājumu vai mazā lielakaula lūzumu.
• Ahileja cīpslas plīsums, tipiski pēkšņi atgrūžoties, ar sajūtu, it kā būtu saņemts sitiens pa ikru.
• Nodalījuma spiediena sindroms pēc lūzuma, sasituma vai pārmērīgas slodzes.
• Dziļo vēnu tromboze un hroniska vēnu mazspēja ar tūsku, ādas pārmaiņām un čūlām.
• Peroneālā nerva nospiedums pie mazā lielakaula kakliņa ar pēdas nokarāšanos.

Izmeklēšana sākas ar apskati un aptaustīšanu: vērtē formu, ādas krāsu un temperatūru, pietūkumu, sāpju punktus gar kaulu un cīpslām, kā arī pulsu uz pēdas artērijām. Neiroloģiskā daļa ietver pēdas pacelšanas un nolaišanas spēku un jutību pa atsevišķu nervu apgādes zonām.

Tālāk izvēle atkarīga no aizdomām. Rentgens ir pirmais solis pie traumas, ultrasonogrāfija ir labākā cīpslu un vēnu vērtēšanai, bet magnētiskā rezonanse parāda noslodzes lūzumus un mīksto audu bojājumus, kas rentgenā vēl nav redzami.

1. Apskate un abu kāju salīdzinājums, apkārtmēra mērīšana pietūkuma gadījumā.
2. Kaula un cīpslu aptaustīšana, Ahileja cīpslas nepārtrauktības pārbaude.
3. Pēdas artēriju pulsa un ādas temperatūras vērtējums.
4. Kustību un jutības pārbaude pa nervu apgādes zonām.
5. Rentgenogramma divās projekcijās pie traumas.
6. Ultrasonogrāfija vai magnētiskā rezonanse atkarībā no tā, vai aizdomas ir par vēnu, cīpslu vai kaulu.

Visizplatītākais pārpratums nāk no tulkojumiem. Angļu valodā „leg“ ikdienā nozīmē visu kāju, bet anatomiskā tekstā tas nozīmē tieši apakšstilbu, savukārt augšstilbu sauc par „thigh“. Latviskā tekstā, kur abus sajauc, var rasties absurds priekšstats, piemēram, ka ikru muskulis sākas augšstilbā.

Otrs jaukšanas avots ir pati apakšstilba sāpju izcelsme. Sāpes gar kaula iekšējo malu skrējējiem bieži nosauc par noslodzes lūzumu, lai gan biežāk tās ir kaula plēves un muskuļu piestiprināšanās vietas kairinājums. Atšķirība ir svarīga, jo noslodzes lūzums prasa slodzes pārtraukšanu uz ilgāku laiku.

Trešais ir ikra sāpju cēlonis. Muskuļa saraušanās, vēnu tromboze un artēriju nepietiekamība dod sāpes vienā un tajā pašā vietā, bet atšķirīgos apstākļos: muskuļa sāpes rodas pēkšņi slodzes laikā, trombozes sāpes ir noturīgas ar pietūkumu, bet artēriju nepietiekamības sāpes parādās ejot un pāriet, apstājoties.

Lielā lielakaula priekšējā iekšējā virsma nav klāta ne ar vienu muskuli; starp kaulu un ādu ir tikai plāns audu slānis. Tas dod divas ļoti atšķirīgas sekas. Pirmā ir nelabvēlīga: pat mērena trieciena gadījumā āda plīst un lūzums kļūst vaļējs, ar krietni augstāku infekcijas risku un ilgāku dzīšanu, turklāt kaula sadzīšanu apgrūtina salīdzinoši trūcīgā asinsapgāde stobra vidusdaļā.

Otra seka ir izmantojama medicīnā. Tieši tāpēc, ka kauls ir viegli sasniedzams, apakšstilba augšdaļu izmanto kaulā ievadāmai piekļuvei asinsritei, kad vēnu steidzami atrast neizdodas, īpaši bērniem. Caur kaula sūkļaino daļu ievadītas zāles asinsritē nonāk ātri, un šī metode neatliekamajā palīdzībā ir kļuvusi par standartu.