Pakauša nervi: gaita, funkcija un neiralģija

Lielākā daļa sūdzību par pakauša sāpēm attiecas uz lielo pakauša nervu, bet klīniski svarīgi ir pārējie divi, jo to teritorijas ir atšķirīgas un ārstēšanas mērķi arī.

Blakus tiem atrodas lielais auss nervs (nervus auricularis magnus), kas apgādā ādu ap ausi un zem tās. Tā teritorija daļēji robežojas ar mazā pakauša nerva teritoriju, un pacienta aprakstītā sāpju vieta bieži neļauj tos droši nošķirt bez izmeklēšanas.

Nervs sākas dziļi kakla augšdaļā, starp pirmo un otro kakla skriemeli, un pēc tam liecas ap apakšējo slīpo kakla muskuli. No turienes tas kāpj uz augšu, izejot cauri dziļajam kakla muskulim (musculus semispinalis capitis) un pēc tam cauri trapecveida muskuļa cīpslu plāksnei netālu no augšējās pakauša līnijas.

Tieši šajā pēdējā caurejas vietā, dažus centimetrus uz sāniem no pakauša paugura, nervs kļūst virspusējs, un tā ir gan biežākā sāpju vieta, gan vieta, kur veic diagnostisku un ārstniecisku blokādi.

Pēc iziešanas nervs sazarojas vēdekļveidīgi un kopā ar pakauša artēriju virzās uz galvvidu. Tā zari var sasniegt pat pieres apvidu, tāpēc apraksts, ka sāpes no pakauša pārvietojas uz priekšu, nav pretrunā ar anatomiju.

• Izeja starp pirmo un otro kakla skriemeli, kur nav starpskriemeļu diska.
• Liekums ap apakšējo slīpo kakla muskuli: vieta, kur nervs var tikt savilkts pie galvas pagriešanas.
• Caureja cauri dziļajam kakla muskulim: biežs saspiešanas punkts.
• Caureja cauri trapecveida muskuļa cīpslu plāksnei pie pakauša līnijas: galvenais taustāmais punkts.
• Zarošanās galvas ādā kopā ar pakauša artēriju.

Pakauša nervi pārvada pieskāriena, temperatūras un sāpju sajūtas no galvas ādas, no galvas ādas asinsvadiem un daļēji no kakla augšējo skriemeļu locītavām un cietā smadzeņu apvalka aizmugurējās daļas. Tieši pēdējais izskaidro, kāpēc daļa galvassāpju, kas šķiet nākam no galvas iekšienes, patiesībā nāk no kakla struktūrām.

Kustību funkcijas tiem praktiski nav. Otrā kakla nerva aizmugurējais zars dod nelielus zarus dziļajiem kakla muskuļiem, bet galvas kustības no šiem nerviem nav atkarīgas. Tāpēc pakauša nerva bojājums nekad nerada roku vai galvas vājumu, un, ja vājums ir, cēlonis jāmeklē citur, un tas jādara steidzami.

Svarīga klīniska iezīme ir tā, ka jutīgais nervs var radīt divējādas sajūtas: pastiprinātu jutību, kad pat matu ķemmēšana ir nepanesama, un vienlaikus nejutīgu laukumu pašā sāpju vietā. Šī pretrunīgā kombinācija ir tipiska nerva izcelsmes sāpēm un palīdz tās atšķirt no muskuļu sāpēm.

Smadzeņu stumbrā trīszaru nerva jutīgais kodols stiepjas uz leju līdz pat kakla muguras smadzeņu augšējiem segmentiem, un tieši tur tajā ieplūst arī pirmo trīs kakla nervu jutīgās šķiedras. Šo kopīgo apgabalu sauc par trigeminocervikālo kompleksu.

Tā kā abas plūsmas nonāk vienās un tajās pašās šūnās, smadzenes nespēj droši atšķirt, no kurienes signāls nācis. Rezultātā kakla augšdaļas kairinājums tiek uztverts kā sāpes acī, deniņos vai aiz pieres, un otrādi, migrēnas lēkmes laikā bieži sāp arī spranda.

Šis mehānisms ir ne tikai teorētisks. Uz tā balstās prakse, ka lielā pakauša nerva blokāde var mazināt arī tādas galvassāpes, kuru galvenā vieta ir priekšpusē. Tas vienlaikus brīdina: atbilde uz blokādi nepierāda, ka sāpju cēlonis bija tieši šis nervs.

Pakauša neiralģija izpaužas kā asas, šaujošas vai elektriskas sāpes, kas sākas sprandas augšdaļā un šaujas uz augšu pa galvas ādu, parasti vienā pusē. Starp lēkmēm bieži saglabājas dedzinoša fona sajūta, un galvas āda ir nepatīkami jutīga.

Tā nav bieža diagnoze, un daudz biežāk līdzīgas sūdzības rada citas galvassāpes. Tieši tāpēc svarīgi ir nesteigties: pakauša sāpes nav vienādas ar pakauša neiralģiju.

Brīdinājuma pazīmes, kuru gadījumā nepieciešama neatliekama palīdzība, ir pēkšņas, dažu sekunžu laikā maksimumu sasniegušas galvassāpes, sāpes ar augstu temperatūru un kakla stīvumu, jaunas stipras galvassāpes gados vecākam cilvēkam, redzes traucējumi vai jebkāds vājums un runas traucējums.

• Cervikogēnas galvassāpes: trulākas, saistītas ar kakla kustībām un stāju, bieži nāk no skriemeļu locītavām.
• Migrēna: pulsējošas sāpes ar gaismas un skaņas nepanesību, slikta dūša, lēkme ilgst stundas.
• Saspringuma tipa galvassāpes: abpusējas, spiedošas, bez asām šaušanām.
• Jostas roze: dedzinošas sāpes vienā galvas ādas apvidū, dažas dienas vēlāk pūslīši.
• Gigantšūnu arterīts: jaunas sāpes deniņos gados vecākam cilvēkam, prasa steidzamu izmeklēšanu.
• Otrā kakla nerva sakņu bojājums: sāpes kopā ar jutības traucējumiem plašākā apvidū un kakla kustību ierobežojumu.

Galvenais ir saruna un apskate. Ārsts precizē sāpju raksturu, virzienu un izraisītājus, pēc tam tausta sprandas augšdaļu, meklējot punktu, kura piespiešana atkārto pacienta sāpes un rada šaušanu uz augšu pa galvas ādu.

Attēldiagnostika pati par sevi pakauša neiralģiju neapstiprina, jo nervs parastos izmeklējumos nav redzams. Kakla mugurkaula magnētiskās rezonanses vai datortomogrāfijas izmeklējumu izmanto, lai izslēgtu citus cēloņus: skriemeļu locītavu izmaiņas, veidojumus, iekaisumu vai traumas sekas.

Diagnostiskā blokāde ar vietējo anestēzijas līdzekli nerva gaitas vietā ir gan pārbaude, gan bieži arī ārstēšana. Ja sāpes uz laiku izzūd, tas atbalsta diagnozi, lai gan, kā jau minēts, nav pilnīgs pierādījums.

Ar šīm sūdzībām nodarbojas neirologs, sāpju ārstēšanā iesaistās algologs, bet kakla mugurkaula problēmas var prasīt neiroķirurga vai fizikālās medicīnas ārsta vērtējumu. Liela daļa pacientu būtiski uzlabojas ar fizioterapiju, kas maina kakla un plecu joslas slodzi.

1. Sūdzību precizēšana: sāpju virziens, ilgums, izraisītāji, saistība ar kakla kustībām.
2. Galvas ādas jutības pārbaude un nerva izejas punktu taustīšana.
3. Neiroloģiskās izmeklēšanas pamatdaļa, lai izslēgtu izkritumus.
4. Trauksmes pazīmju meklēšana un, ja tādas ir, steidzama attēldiagnostika.
5. Kakla mugurkaula izmeklējums citu cēloņu izslēgšanai.
6. Diagnostiska nerva blokāde, ja klīniskā aina ir raksturīga.

Daļa pakauša nervu kairinājuma nāk no ikdienas ieradumiem, nevis no slimības. Ilgstošs darbs ar noliektu galvu, pārāk augsts vai pārāk zems spilvens, smaga somas siksna uz viena pleca un saspringti kakla muskuļi maina nerva ceļa spriegumu.

Atsevišķi minamas ļoti cieši savilktas frizūras. Ilgstoša matu vilkšana rada sāpes galvas ādā, kas var atdarināt nerva sāpes, un šādā gadījumā risinājums ir vienkāršs.

Kakla traumas, tostarp pātagas tipa trauma sadursmē, bieži atstāj ilgstošas kakla un pakauša sāpes, kurās iesaistītas gan skriemeļu locītavas, gan nervi. Šajā gadījumā agrīna kustību atjaunošana un fizioterapija ir svarīgāka par ilgstošu miera režīmu.

Pirmais ir tas, ka pakauša nervi ir viens no retajiem jutīgajiem nerviem, kuru var precīzi sataustīt caur ādu, un tas ir iemesls, kāpēc tieši šis nervs kļuvis par populārāko blokādes un neiromodulācijas mērķi galvassāpju ārstēšanā. Pieejamība, nevis īpaša loma sāpju izcelsmē, noteica tā klīnisko karjeru.

Otrais ir anatomiskās mainības apjoms. Gan nerva izejas vieta attiecībā pret pakauša pauguru, gan tas, cik daudz muskuļu slāņu tas šķērso, dažādiem cilvēkiem atšķiras, un daļai cilvēku abu pušu gaita nav vienāda. Tas izskaidro, kāpēc vienam un tam pašam procedūras izpildījumam var būt atšķirīgs rezultāts.

Trešais ir saistība ar migrēnu. Tā kā kakla un trīszaru nervu signāli saplūst, ilgstoša kakla struktūru kairināšana var padarīt šo kopīgo apgabalu jutīgāku, un tas ir viens no ceļiem, kā kakla problēmas iesaistās galvassāpju hroniskā gaitā. Praktiski tas nozīmē, ka kakla un plecu joslas funkcijas atjaunošana ir daļa no galvassāpju ārstēšanas, nevis atsevišķs, nesaistīts jautājums.