Renīna, angiotenzīna un aldosterona sistēma

Renīnu ražo un uzglabā jukstaglomerulārās šūnas, kas atrodas glomerula pievadartērijas sieniņā. Tām blakus nefrona kanāliņa sieniņā ir īpaša šūnu grupa, blīvais plankums (macula densa), kas mēra nātrija hlorīda koncentrāciju urīnā šajā vietā. Abas šīs struktūras kopā veido jukstaglomerulāro aparātu, kas darbojas kā nieres pašas mērierīce un izpildmehānisms vienlaikus.

Renīna izdalīšanos iedarbina trīs neatkarīgi signāli, un tieši tāpēc sistēma ir tik jutīga. Katrs no tiem atsevišķi spēj sistēmu ieslēgt, bet kopā to ietekme summējas.

Svarīgi, ka renīns pats neko nepaveic ar asinsvadiem. Tas ir tikai ferments, kas iedarbina ķēdi, un tā daudzums asinīs nosaka visas kaskādes ātrumu. Tāpēc renīnu mēdz saukt par kaskādes ātruma ierobežojošo soli.

• Pazemināts spiediens pievadartērijā: šūnas to uztver tieši kā sienas izstiepuma samazināšanos.
• Samazināta nātrija hlorīda piegāde blīvajam plankumam: liecina par mazu filtrācijas apjomu.
• Simpātiskās nervu sistēmas aktivācija ar beta receptoru starpniecību: rodas asins zuduma, stresa un sirds mazspējas gadījumā.
• Bremzējošie signāli: paaugstināts asinsspiediens, angiotenzīna II atgriezeniskā saite un priekškambaru natriurētiskais peptīds.
• Medikamentozā ietekme: beta blokatori renīna izdalīšanos samazina, bet diurētiskie līdzekļi to bieži palielina.

Visa ķēde sākas ar olbaltumvielu, kas asinīs cirkulē pastāvīgi un ir pilnīgi neaktīva. Katrs nākamais solis padara molekulu īsāku un darbīgāku.

1. Aknas nepārtraukti izdala asinīs angiotenzinogēnu, lielu neaktīvu olbaltumvielu.
2. Nieres, konstatējot spiediena vai nātrija samazināšanos, izdala renīnu.
3. Renīns nošķeļ no angiotenzinogēna angiotenzīnu I, kas vēl ir vāji darbīgs.
4. Angiotenzīnu konvertējošais enzīms, kura īpaši daudz ir plaušu asinsvadu sieniņā, pārveido angiotenzīnu I par angiotenzīnu II.
5. Angiotenzīns II saistās ar saviem receptoriem asinsvados, virsnierēs, nierēs un smadzenēs.
6. Virsnieru garozas ārējais slānis izdala aldosteronu.
7. Aldosterons liek nieru savācējkanāliņiem atpakaļ uzsūkt nātriju un ar to ūdeni, izvadot kāliju.
8. Asinsspiediens un šķidruma tilpums atjaunojas, un atgriezeniskā saite renīna izdalīšanos samazina.

Angiotenzīns II ir viens no spēcīgākajiem organisma asinsvadus sašaurinošajiem savienojumiem. Tā darbība tomēr nav tikai asinsvadu sašaurināšana; tas vienlaikus iedarbojas uz vairākiem orgāniem, un visas šīs darbības ir vērstas uz vienu mērķi, proti, saglabāt šķidrumu un paaugstināt spiedienu.

Nierēs tā darbība ir īpaši smalka. Angiotenzīns II sašaurina izvadartēriju vairāk nekā pievadartēriju, un tādējādi filtrācijas spiediens glomerulā tiek uzturēts pat tad, ja kopējā asinsplūsma ir samazinājusies. Tieši šis mehānisms izskaidro, kāpēc, sākot lietot sistēmu nomācošas zāles, kreatinīna līmenis asinīs var nedaudz paaugstināties, un kāpēc ārsts pēc šādu zāļu uzsākšanas lūdz atkārtot analīzes.

• Asinsvadi: sašaurina artērijas un paaugstina perifēro pretestību.
• Virsnieres: izraisa aldosterona izdalīšanos no garozas ārējā slāņa.
• Nieres: sašaurina izvadartēriju un tieši palielina nātrija atpakaļ uzsūkšanos.
• Smadzenes: izraisa slāpju sajūtu un veicina antidiurētiskā hormona izdalīšanos.
• Sirds un asinsvadu siena: ilgstoši darbojoties, veicina muskuļa sabiezēšanu un saistaudu pieaugumu.

Tā kā kaskādi var pārtraukt vairākos punktos, izveidojušās vairākas zāļu grupas ar atšķirīgu darbības vietu un atšķirīgām blakusparādībām. Šo zāļu izvēle ir ārsta ziņā, un katrai grupai ir savi ierobežojumi.

Evolucionāri šī kaskāde ir izveidojusies situācijām, kurās cilvēks zaudē asinis vai šķidrumu. Tādos apstākļos spēja dažu minūšu laikā sašaurināt asinsvadus un aizturēt nātriju tiešām glābj dzīvību.

Problēmas sākas tad, kad sistēma paliek ieslēgta ilgstoši. Sirds mazspējas gadījumā sirds izsviede ir samazināta, nieres to uztver kā asins zudumu un aktivē kaskādi. Rezultātā organismā uzkrājas šķidrums un palielinās pretestība, pret kuru vājā sirds tiek spiesta strādāt. Veidojas apburtais loks, kurā organisma pašaizsardzība pasliktina pamatslimību.

Līdzīgi notiek hroniskas nieru slimības gadījumā. Bojātas nieres pastāvīgi uztver samazinātu asinsplūsmu, aktivē sistēmu, un angiotenzīns II paaugstina spiedienu glomerulos, kas paātrina atlikušo nefronu bojāeju.

Tieši šī atziņa ir mainījusi ārstēšanu. Zāles, kas nomāc šo sistēmu, tiek nozīmētas ne tikai asinsspiediena pazemināšanai, bet arī tāpēc, ka tās palēnina sirds un nieru bojājuma progresēšanu. Šo darbību sauc par orgānu aizsardzību, un tā ir iemesls, kāpēc šādas zāles nozīmē arī cilvēkiem ar normālu asinsspiedienu.

Nieru artērijas sašaurinājums rada situāciju, kurā viena niere pastāvīgi atrodas zema spiediena apstākļos un nepārtraukti izdala renīnu, lai gan kopējais asinsspiediens jau ir augsts. Rezultāts ir grūti kontrolējama hipertensija, kas nereaģē uz vairākiem medikamentiem. Uz to var norādīt arī straujš nieru rādītāju pasliktinājums pēc sistēmu nomācošu zāļu uzsākšanas.

Primārā hiperaldosteronisma gadījumā virsnieres ražo pārmērīgi daudz aldosterona neatkarīgi no renīna. Tad renīna līmenis ir zems, aldosterona augsts, bieži novēro zemu kālija līmeni un grūti ārstējamu hipertensiju. Šis stāvoklis ir biežāks, nekā agrāk domāja, un ir viens no retajiem hipertensijas cēloņiem, ko var izārstēt.

Pretējā virzienā darbojas virsnieru mazspēja, kurā aldosterona trūkst; tad organisms zaudē nātriju, kālija līmenis paaugstinās un asinsspiediens pazeminās.

Pie ārsta jāvēršas, ja asinsspiediens paliek augsts, lietojot vairākus medikamentus, ja hipertensija sākusies jaunā vecumā, ja tā parādās strauji, kā arī tad, ja analīzēs atkārtoti konstatē zemu kālija līmeni. Ar šiem jautājumiem nodarbojas ģimenes ārsts, kardiologs, nefrologs un endokrinologs.

Ikdienā šo sistēmu tieši nemēra. To vērtē tad, ja ir aizdomas par sekundāru, tas ir, ar konkrētu cēloni izskaidrojamu hipertensiju. Galvenais izmeklējums ir aldosterona un renīna attiecība asinīs.

Šī analīze ir jutīga pret sagatavošanos. Daudzas zāles, tostarp diurētiskie līdzekļi, beta blokatori un pašas sistēmu nomācošās zāles, rezultātu izkropļo, tāpēc ārsts var lūgt tās uz laiku mainīt. Nozīme ir arī kālija līmenim, sāls daudzumam uzturā, diennakts laikam un ķermeņa stāvoklim asins nodošanas brīdī.

Ja attiecība norāda uz aldosterona pārpilnību, seko apstiprinošie testi un virsnieru datortomogrāfija. Ja ir aizdomas par nieru artērijas sašaurinājumu, veic nieru artēriju attēldiagnostiku.

• Aldosterona un renīna attiecība: galvenais skrīninga izmeklējums primārā hiperaldosteronisma noteikšanai.
• Kālijs, nātrijs un kreatinīns asinīs: pamata rādītāji, kas netieši atspoguļo sistēmas darbību.
• Nieru artēriju ultrasonogrāfija ar doplerogrāfiju vai datortomogrāfijas angiogrāfija: novērtē artēriju sašaurinājumu.
• Virsnieru datortomogrāfija: meklē audzēju vai abpusēju virsnieru palielināšanos.
• Analīžu atkārtošana pēc zāļu uzsākšanas: nepieciešama, lai laikus pamanītu kreatinīna vai kālija izmaiņas.

Pirmkārt, kaskāde nebeidzas ar angiotenzīnu II. Pastāv otrs, pretēji vērsts atzars: ferments ACE2 pārveido angiotenzīnu II par īsāku molekulu, kas asinsvadus paplašina un mazina iekaisumu. Tādējādi sistēmā ir iebūvēts iekšējs līdzsvars starp spiedienu paaugstinošo un pazeminošo virzienu. Šis pats ferments guva plašu ievērību tāpēc, ka to izmanto arī koronavīruss, lai iekļūtu šūnās.

Otrkārt, angiotenzīns II darbojas ne tikai uz asinsvadu gludo muskulatūru, bet arī uz smadzeņu apvidiem, kas nosaka slāpes un sāls apetīti. Tādējādi organisms uz zemu spiedienu atbild ne tikai fizioloģiski, bet arī mainot uzvedību, proti, liekot cilvēkam dzert un meklēt sāļāku ēdienu.

Treškārt, jāņem vērā drošības jautājums. Zāles, kas nomāc šo sistēmu, ir kontrindicētas grūtniecības laikā, jo angiotenzīns ir nepieciešams augļa nieru attīstībai. Tāpat tās var paaugstināt kālija līmeni, īpaši kombinācijā ar dažiem citiem medikamentiem un nieru slimības gadījumā. Tieši tāpēc šīs zāles nedrīkst uzsākt, pārtraukt vai kombinēt pēc saviem ieskatiem.