Tibiofibulārā sindesmoze: potītes stiprinājums

Stilba kaula apakšējā galā uz āru vērstajā pusē ir sekla iedobe, kurā ieguļ lielakaula gals. Šajā saskares vietā abus kaulus savieno četras galvenās struktūras.

Priekšējā apakšējā tibiofibulārā saite iet slīpi no stilba kaula priekšējās malas uz lielakaula priekšpusi un parasti tiek bojāta pirmā. Mugurējā apakšējā tibiofibulārā saite ir spēcīgāka un atrodas aizmugurē. Zem tās ir šķērseniskā saite, kas padziļina locītavas mugurējo malu. Starpkaulu saite ir īsa, ļoti izturīga saišu masa tieši starp kauliem, un tā turpinās augšup kā starpkaulu plēve.

Virs sindesmozes abus kaulus visā apakšstilba garumā savieno starpkaulu plēve, bet pie ceļgala atrodas augšējā tibiofibulārā locītava, kas ir īsta sinoviāla locītava. Tāpēc runāt par divām tibiofibulārām locītavām ir korekti, bet tās ir principiāli atšķirīgas pēc uzbūves.

• Priekšējā apakšējā tibiofibulārā saite: visbiežāk bojātā.
• Mugurējā apakšējā tibiofibulārā saite: spēcīgāka, bieži paliek nebojāta.
• Šķērseniskā saite: padziļina locītavas mugurējo malu.
• Starpkaulu saite: īsākā un izturīgākā, galvenā stabilitātes nodrošinātāja.
• Starpkaulu plēve: turpinās uz augšu un pārnes daļu slodzes no stilba kaula uz lielakaulu.

Pamatuzdevums ir noturēt dakšas platumu. Veltņa kauls no augšas ir plats priekšā un šaurāks aizmugurē, tāpēc, ceļot pēdu uz augšu, dakšā ievirzās platākā daļa. Sindesmoze ļauj kauliem nedaudz attālināties, bet tikai tik, cik nepieciešams, un pēc tam tos atgriež.

Otrs uzdevums ir slodzes sadalīšana. Lielākā daļa ķermeņa svara pārvietojas pa stilba kaulu, bet lielakauls uzņem nelielu, tomēr nozīmīgu daļu, un tā pārnese notiek caur starpkaulu plēvi un sindesmozi. Kad šis savienojums nedarbojas, slodze uz stilba kaula locītavas virsmu palielinās.

Trešais uzdevums ir rotācijas ierobežošana. Sindesmoze pretojas pēdas piespiedu pagriešanai uz āru attiecībā pret apakšstilbu, un tieši šī kustība ir biežākais bojājuma mehānisms.

Tipiskā situācija ir tāda, kurā pēda ir fiksēta uz zemes, ķermenis pagriežas, un pēda tiek piespiedu kārtā pagriezta uz āru. To bieži redz komandu sporta veidos, kur spēlētājs krīt uz kāju vai tiek bloķēts ar nostiprinātu pēdu. Cits mehānisms ir spēcīga pēdas priekšdaļas piespiedu pacelšana uz augšu, piemēram, kalnu slēpošanā vai hokejā.

Šāda kustība vispirms iestiepj priekšējo saiti, un, ja spēks turpinās, bojājums izplatās uz starpkaulu saiti un tālāk uz augšu pa starpkaulu plēvi. Jo tālāk uz augšu sniedzas bojājums, jo nestabilāka ir potīte.

Svarīgs un bieži palaists garām variants ir Maisonneuve tipa savainojums, kurā spēks iet augšup pa starpkaulu plēvi un lielakauls lūzt augstu, tuvu ceļgalam. Cilvēks sūdzas par potīti, bet lūzums ir pavisam citā vietā, tāpēc apakšstilba augšdaļa vienmēr jāizmeklē.

Abi savainojumi notiek vienā ķermeņa daļā, bet gandrīz visās pārējās ziņās atšķiras. Nepareiza atpazīšana noved pie pārāk agras atgriešanās slodzē un hroniskas nestabilitātes.

Izmeklēšana sākas ar traumas mehānisma noskaidrošanu un rūpīgu palpāciju. Svarīgi ir noteikt, cik augstu gar apakšstilbu sniedzas sāpīgums, jo tas netieši norāda uz bojājuma apjomu. Obligāti jāpārbauda arī apakšstilba augšdaļa un lielakaula galva.

Klīniskajos testos izmanto apakšstilba saspiešanu vidusdaļā, kas rada sāpes pie potītes, un pēdas piespiedu pagriešanu uz āru ar saliektu ceļgalu. Neviens tests atsevišķi nav pietiekams, tāpēc tos vērtē kopā ar traumas aprakstu un palpāciju.

Rentgenogrammā vērtē attālumu starp kauliem, to pārklāšanos un locītavas spraugas simetriju; šos mērījumus ieteicams veikt ar slodzi, stāvus, jo guļot nestabilitāte var nebūt redzama. Datortomogrāfija, īpaši ar slodzi, precīzāk parāda kaulu savstarpējo novietojumu, bet magnētiskā rezonanse parāda pašas saites un pavadošos skrimšļa bojājumus.

Ar šiem savainojumiem strādā traumatologs ortopēds, bet atveseļošanos vada fizioterapeits. Nekavējoties jāvēršas pie ārsta, ja pēc traumas nav iespējams uzkāpt uz pēdas, ir redzama potītes deformācija, izteikts pietūkums vai pēdas nejutīgums.

1. Traumas mehānisma precizēšana: vai pēda tika pagriezta uz āru.
2. Sāpīguma apjoma noteikšana gar sindesmozi un visā apakšstilbā līdz ceļgalam.
3. Klīniskie testi: saspiešanas tests un pagriešanas uz āru tests.
4. Rentgenogramma, vēlams ar slodzi, abu potīšu salīdzinājumam.
5. Datortomogrāfija vai magnētiskā rezonanse, ja klīniskā aina un rentgens nesakrīt.

Galvenais lēmums ir, vai savienojums ir stabils. Ja kauli savstarpējo attiecību saglabā arī slodzē, ārstēšana ir konservatīva: sākotnēja atslodze un imobilizācija, pēc tam pakāpeniska slodzes atjaunošana, kustību apjoma un ikru muskuļu spēka atjaunošana, un tikai vēlāk lēcienu un virziena maiņas slodzes.

Ja savienojums ir nestabils vai ir pavadošs lūzums, nepieciešama operācija, kurā kaulus atgriež pareizā savstarpējā stāvoklī un nostiprina ar skrūvi vai elastīgu šuves un pogas sistēmu. Katrai metodei ir savas priekšrocības, un izvēli nosaka bojājuma veids un ķirurga pieredze.

Atveseļošanās laiks ir ievērojami ilgāks nekā parastam potītes sastiepumam, un tas ir viens no galvenajiem iemesliem, kāpēc pareiza diagnoze ir tik svarīga. Pāragra atgriešanās sportā ir biežākais hronisku sūdzību iemesls.

Visbiežāk to sajauc ar parasto ārējo potītes sastiepumu, jo abi notiek sportā un abi rada pietūkumu. Atšķirt palīdz sāpju vieta: sindesmozes gadījumā sāpīgums ir virs locītavas līmeņa un starp abiem kauliem, nevis zem ārējās potītes.

Otra sajaukšana ir ar ārējās potītes lūzumu, kas var pastāvēt vienlaikus. Trešā ir ar veltņa kaula skrimšļa bojājumu, kas dod dziļas sāpes locītavā un bieži pavada smagāku traumu. Ceturtā ir ar cīpslu bojājumu aiz ārējās potītes, kur sāpes lokalizējas gar cīpslu gaitu.

Atsevišķi jāmin lielakaula lūzums pie ceļgala. Ja pacients sūdzas tikai par potīti, bet pēc traumas mehānisma iespējama piespiedu pagriešana uz āru, apakšstilba augšdaļas pārbaude ir obligāta. Šo lūzumu neatpazīšana ir viena no klasiskajām kļūdām traumatoloģijā.

• Ārējais potītes sastiepums: sāpes zemāk, zem un priekšā ārējai potītei.
• Ārējās potītes lūzums: punktveida kaula sāpīgums, bieži nespēja uzkāpt uz pēdas.
• Veltņa skrimšļa bojājums: dziļas sāpes locītavā, bloķēšanās sajūta.
• Cīpslu bojājums aiz ārējās potītes: sāpes gar cīpslas gaitu, pastiprinās pretestībā.
• Lielakaula lūzums pie ceļgala: sāpes potītē ar sāpīgumu augšstilba un apakšstilba robežā.

Pirmā svarīgā nianse ir tā, ka sindesmoze nav stingrs savienojums. Agrīnajā ķirurģijas praksē mērķis bija to nofiksēt pēc iespējas stingrāk, bet mūsdienu izpratnē pārmērīgi stingra fiksācija arī rada problēmas, jo atņem normālo mikrokustību. Tieši tāpēc elastīgās fiksācijas metodes ir kļuvušas plašāk izmantotas.

Otrā nianse attiecas uz attēldiagnostikas ierobežojumiem. Guļus veikta rentgenogramma var izskatīties pilnīgi normāla arī tad, ja saites ir bojātas, jo bez slodzes kauli nesaiet vaļā. Tieši tāpēc slodzes uzņēmumi vai salīdzinājums ar otru pusi ir tik svarīgi.

Trešā: kaula savstarpējā novietojuma atjaunošanas precizitāte ir svarīgāka par pašu fiksācijas veidu. Pat neliela lielakaula nobīde maina spiediena sadalījumu uz veltņa skrimšļa un ilgtermiņā paātrina locītavas nodilumu.

Ceturtā, praktiskā: sindesmozes bojājuma atveseļošanās neaprobežojas ar saites dziedēšanu. Pēc ilgstošas atslodzes ievērojami vājinās ikru muskuļi un pasliktinās līdzsvara kontrole, un tieši šo funkciju neatjaunošana visbiežāk ir atkārtotas traumas cēlonis.